Des patients fragiles qu’il faut évaluer

COMME LE précise le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, avec un taux proche de 4,4 %, la prévalence du diabète traité continue de progresser en France (1). Pour endiguer cette « ultime épidémie », une stabilisation du surpoids et de l’obésité s’impose, ce qui implique de mieux maîtriser l’offre alimentaire, de maintenir un niveau d’activité physique raisonnable et d’engager des politiques adaptées aux populations à risque, notamment chez les plus de 60 ans. L’étude ENTRED confirme en effet, outre des disparités liées au sexe – les hommes sont davantage atteints que les femmes – et aux conditions sociales, que la prévalence est plus élevée après 60 ans (2). Elle atteint ainsi un maximum chez les sujets de 75 à 79 ans, un homme sur cinq et une femme sur 7 étant traités dans cette tranche d’âge. Globalement, en France, un diabétique sur 4 a 75 ans ou plus.

Par ailleurs, les ratios standardisés de mortalité comparant la population diabétique à la population non diabétique, toutes causes de décès confondues, selon l’étude de mortalité ENTRED 2001-2006, étaient de 1,51 chez les 60-75 ans et de 1,32 au-delà de 75 ans.

Des patients souvent polypathologiques.

Les recommandations officielles concernant la prise en charge du diabète sont toutefois fondées sur des essais cliniques qui concernent le plus souvent des sujets plus jeunes. Elles ne peuvent donc pas être appliquées sans réserve chez des sujets âgés et souvent polypathologiques. Il existe ainsi une intrication entre le diabète, l’âge du patient, ses facteurs de risque cardio-vasculaire et les complications des différents éléments constitutifs de cette polypathologie.

La néphropathie diabétique est fréquente chez les sujets âgés, et elle est multifactorielle (3). Sa prévention est basée sur les bons contrôles glycémique et tensionnel.

Le diagnostic d’insuffisance coronaire, fréquente et grave, est souvent retardé, la symptomatologie clinique étant atténuée (4). Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse doit être adapté aux conséquences thérapeutiques réellement envisagées. Chez les diabétiques âgés de moins de 80 ans et en bonne santé apparente, la prise en charge de l’insuffisance coronaire est identique à celle des sujets plus jeunes.

Le diabète a enfin une action délétère sur la fonction cardiaque diastolique qui se conjugue à celle du vieillissement (5). Le diagnostic d’insuffisance cardiaque est sans particularité, et fait notamment appel à l’échocardiographie. Les recommandations thérapeutiques sont elles aussi identiques à celles qui portent sur les sujets plus jeunes, le régime désodé et les posologies des médicaments devant être adaptés.

La détermination de l’objectif glycémique et le choix de la stratégie thérapeutique impliquent une évaluation diabétologique et gérontologique du patient (6). La surveillance diabétologique obéit aux mêmes règles et recommandations que chez les patients plus jeunes.

D’après les communications du Dr Anne Fagot-Campana (Saint-Maurice) et du Pr Jean Doucet (Rouen), symposium 4 « Le diabète du sujet âgé : nouvelles données ».

(1) Ricci P, et al. Diabète traité : quelles évolutions entre 2000 et 2009 en France ? BEH 2010;42-43:425-31.

(2) Fagot-Campana A, et al. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France - Synthèse épidémiologique. Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire, novembre 2010, 12 p. Disponible sur : www.invs.sante.fr.

(3) Blicklé JF,et al. Diabetic nephropathy in the elderly. Diabetes Metab 2007;33 Suppl 1:S40-55.

(4) Chanudet X, et al. Coronary heart disease and cardiovascular autonomic neuropathy in the elderly diabetic. Diabetes Metab 2007;33 Suppl 1:S19-31.

(5) Verny C. Congestive heart failure in the elderly diabetic. Diabetes Metab 2007;33 Suppl 1:S32-9.

(6) Verny C, et al. Impact du diabète chez le sujet âgé, prise en charge et traitement de l’hyperglycémie. Soins Gerontol 2009;14(76):18-21.