Les recommandations évoluent

Depuis l’arrivée de la ticlopidine en 1996, le type et la durée de la double antiagrégation plaquettaire (AAP) ont fait l’objet de multiples études, aux résultats pouvant parfois paraître discordants. Cette mise au point était donc particulièrement attendue. Plusieurs situations sont distinguées : la maladie coronaire stable, le syndrome coronaire aigu, les sujets sous anticoagulants et ceux devant subir une intervention chirurgicale.

Si l’on prend le cas du coronarien stable devant bénéficier d’une revascularisation, le clopidogrel, en sus de l’acide acétyl salicylique (ASA) reste l’inhibiteur de P2Y12 de choix, mais des agents plus puissants (ticagrelor ou prasugrel) sont envisagés chez certains patients en fonction de leur risque ischémique et hémorragique. Afin de minimiser le risque de saignement, l’abord radial doit être préféré si l’opérateur est entraîné à cette voie. Par contre les experts ne recommandent pas de tester la fonction plaquettaire ni avant ni après la procédure de revascularisation.

S'appuyer sur les scores de risque hémorragique

« La durée optimale du double traitement AAP a été largement débattue ces dernières années, sans doute parce que son objectif même a évolué, passant d’un traitement centré sur le stent (prévention de la thrombose) à une approche centrée sur le patient », a expliqué le Pr Marco Roffi, lors de la présentation de ces recommandations. Afin de mieux stratifier les patients et donc décider de la durée du traitement, les recommandations mettent l’accent sur le recours aux scores de risque hémorragique : PRECISE-DAPT au moment de la revascularisation et DAPT à l’issue d’une année de double AAP sans événement.

Chez un coronarien stable ayant subi une revascularisation, quel que soit le type de stent, le traitement standard est l’association clopidogrel-ASA pour 6 mois. Après ce terme, le traitement peut être prolongé en cas de risque ischémique élevé.

Chez les patients à haut risque de saignement, définis notamment par un score PRECISE-DAPT ≥ 25, un traitement plus court, d’une durée de 3 mois est envisagé, voire un mois dans certains cas.

Chez les sujets ayant eu une implantation d’un stent résorbable, un traitement d’au moins 12 mois est recommandé. Les données spécifiques à ce contexte font défaut, mais dans le plus large essai (ABSORB III), la durée de traitement était d’au moins une année.

Ces recommandations s’appliquent aussi bien aux hommes qu’aux femmes et aux diabétiques qu’aux non diabétiques. Chez les sujets souffrant également d’une maladie artérielle périphérique, la double AAP peut être allongée à 12 mois.

Reperfuser au plus vite dans les STEMI

Dans les STEMI, l’angioplastie primaire reste le traitement de première intention, mais la stratégie de revascularisation est redéfinie en fonction des délais de prise en charge, qui sont simplifiés. Le délai court à partir du diagnostic. « Dans les 12 premières heures après le début des douleurs, l’angioplastie primaire est indiquée si le délai de reperfusion est estimé à moins de 120 minutes, transfert et prise en charge intra-hospitalière inclus. Si ce délai est estimé à plus de 120 minutes, il faut faire une thrombolyse, et ceci même dans le choc cardiogénique », souligne la Pr Florence Leclercq. Il faut donc privilégier le traitement qui permet de reperfuser le plus rapidement, en sachant qu’une thrombolyse nécessite moins de 10 mn pour être réalisée contre 79 mn pour une angioplastie selon des données récentes.

Autre évolution : l’oxygénothérapie n’est plus systématique mais réservée aux patients dont la saturation en O₂ est < 90 %. De même, les opiacés ne doivent être administrés qu’en cas de douleurs importantes car ils exposent au risque de vomissements et modifient l’absorption des autres traitements, notamment des antiagrégants.

« Les recommandations affirment clairement que seuls les stents actifs de nouvelle génération doivent aujourd’hui être utilisés, y compris quand le risque hémorragique est élevé », poursuit le Pr Leclercq. Après la revascularisation, le traitement antithrombotique se fonde sur une double AAP de 12 mois, en ayant recours en première intention au ticagrelor. « Cette durée optimale d’une année peut être prolongée au-delà, non pas en fonction du type de stent implanté mais en fonction du profil du patient. Il faut se référer aux nouveaux scores de risque dont celui de risque DAPT, qui tient compte de différents paramètres liés au patient (diabète, âge, antécédent d’infarctus ou de pontage notamment) ou à la procédure (stent actif d’ancienne génération, vaisseau de moins de 3 mm) et les mettre en balance avec le risque hémorragique », rappelle la Pr Leclercq.

D’après la présentation du Pr Marco Roffi (Genève, Suisse) et d’après un entretien avec la Pr Florence Leclercq, chef du département coronaropathies et valvulopathies (CHU Montpellier)
(1) https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj…
(2 )https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj…