Faut-il abaisser encore plus le LDL-cholestérol ?

L’étude FOURIER, dont les premiers résultats avaient été publiés au printemps dernier, a démontré la capacité de l’évolocumab, un anticorps monoclonal anti-proprotein convertase subtilisine-kexine de type 9 (PCSK9) à abaisser de façon drastique le LDL-cholestérol et à réduire parallèlement le risque d’événement cardiovasculaire majeur.

Dans cet essai, qui a randomisé évolocumab versus placebo quelque 27 000 patients à risque cardiovasculaire élevé et déjà traités par statine, le traitement par l’anticorps anti-PCSK9 a permis d’abaisser le LDL-C de 59 %, pour atteindre un taux moyen de moins de 0,30 g/l après 2,2 ans de suivi moyen. Dans le même temps, le risque d’événement cardiovasculaire majeur (critère composite associant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, revascularisation ou hospitalisation pour angor instable) était réduit de 15 % (p < 0,0001).

Réduire les évènements cardiovasculaires en abaissant le LDL-cholestérol

La nouvelle analyse présentée lors du congrès, qui était préspécifiée, portait sur des critères d’efficacité et de sécurité d’utilisation en fonction du degré de baisse du LDL après un mois de traitement. À partir des données de près de 26 000 patients, les auteurs ont montré que le risque d’un événement du critère composite principal décroît parallèlement au taux de LDL-C, sans association entre ce taux et les effets secondaires. Quatre semaines après le début du traitement, 10 % des patients avaient un taux de LDL-C < 0,20 g/l, 31 % compris entre 0,2 et 0,49 g/l, 13 % entre 0,5 et 0,69 g/l, 29 % entre 0,7 et 0,99 g/l et 17 % gardaient un taux > 1 g/l. Les réductions du risque du critère principal ont été respectivement de 24 %, 15 %, 6 % et 3 %, le dernier groupe 5 constituant celui de référence.

Cette baisse du risque a été encore plus marquée chez les quelques 500 patients dont le taux de LDL-C était < 0,10 g/l, sans augmentation du risque d’effets secondaires.

Dans le sous-groupe de 1 154 patients ayant bénéficié d’une évaluation par des tests spécifiques, aucun impact sur les fonctions cognitives n’a été rapporté.

Pour les auteurs de ce travail, qui a été publié simultanément dans le Lancet (1), ces données suggèrent qu’il est possible de réduire encore le risque d’événements cardiovasculaires majeurs en abaissant le LDL-cholestérol à des taux plus bas que ceux qui sont actuellement recommandés, et ce sans accroître le risque d’effets secondaires.

D’après la présentation du Pr Robert Giugliano (Boston, États-Unis)   
(1) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32290-0