COMPASS marque le retour des anticoagulants

Les résultats de la vaste étude COMPASS, présentés en hotline au congrès et publiés le même jour ont suscité de nombreux commentaires, car en remettant sur le devant de la scène les anticoagulants, ils pourraient bien modifier les stratégies thérapeutiques chez les patients souffrant de maladie artérielle stable (1).

Cet essai multicentrique international (602 sites dans 33 pays) a inclus 27 395 patients ayant une maladie coronaire stable ou une artériopathie périphérique, âge en moyenne de 68 ans, qui ont été randomisés en 3 groupes : association rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour et ASA 100 mg une fois/j, rivaroxaban 5 mg deux fois par jour seul ou ASA 100 mg une fois/jour seul. Le critère primaire d’évaluation était la survenue d’un décès cardiovasculaire, d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un infarctus du myocarde (IDM).

L’étude a été interrompue prématurément en février 2017, sur recommandation du comité de surveillance, en raison de la démonstration de supériorité du traitement avec la plus faible dose de rivaroxaban en association à l’ASA versus l’ASA seul. Il n’y avait en revanche pas de différence significative entre le groupe rivaroxaban 5 mg deux fois par jour et le groupe placebo.

Une réduction de 42% des AVC

Les résultats sont en effet très en faveur de ce bras thérapeutique : critère primaire dans 4,1 % des cas, vs 5,4 % dans le groupe placebo (HR = 0,76, 0,66-0,86, p < 0,0001). Le gain en termes d’événements cardiovasculaires majeurs est surtout tiré par une réduction de 42 % des AVC (0,9 % vs 1,6 %, HR = 0,58, 044-0,76, p < 0,0001) et de 22 % des décès cardiovasculaires (1,7 % vs 2,2 %, HR = 0,78, 0,64-0,96, p = 0,02). La baisse des infarctus du myocarde (1,9 % vs 2,2 %) n’est pas significative.

Comme pour tout traitement antithrombotique, la diminution des événements cardiovasculaires majeurs doit être mise en balance avec le risque hémorragique, qui a été logiquement plus élevé dans le bras rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour + ASA que dans le groupe placebo. Les hémorragies sévères ont été significativement plus fréquentes (3,1 % vs 1,9 %, HR = 1,70, 1,40-2,05, p < 0,0001), mais pas les hémorragies intracrâniennes fatales ou non. Au total, le bénéfice clinique net est de 20 %.

Un bénéfice dans les artériopathies

Les données concernant le sous-groupe de 7 470 patients souffrant d’artériopathie des membres inférieurs (4 129) ou d’atteinte carotidienne (1 919) sont également très en faveur du bras rivaroxaban à très faible dose en association à l’ASA. Le taux d’événements cardiovasculaires majeur est réduit significativement de 28 % et celui d’ischémie critique et d’amputation majeure de 46 %. Si l’on prend en compte tous les événements cardiovasculaires majeurs, la baisse du risque d’un quelconque événement est de 31 %. Comme pour l’ensemble de la cohorte, les saignements ont été significativement plus fréquents, sans augmentation des hémorragies intracrâniennes. Le bénéfice clinique net est de 28 % (p = 0,0008).

Les analyses complémentaires en sous-groupe apporteront des enseignements complémentaires, notamment sur l’impact d’un traitement par pantoprazole prescrit pour réduire le risque d’hémorragies gastriques.

D’après les présentations des Prs John Eikelboom et Sonia Anand (Hamilton, Canada)
(1) Eikelboom J et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1709118