Hypertension artérielle : les prises en charge spécifiques

L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) chez l’enfant contribue au développement précoce de la maladie cardiovasculaire, fait le lit de l’HTA à l’âge adulte et est associée dans de 40 à 50 % des cas à une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). « Elle doit être prise en charge dès l’âge pédiatrique, avec les limites liées à l’absence de valeurs tensionnelles cibles et au manque de molécules», a souligné le Dr Claire Dossier. La mesure de la pression artérielle (au moins deux mesures, au bras droit, avec un brassard adapté) doit être systématique dès l’âge de 3 ans, voire plus tôt dans certains cas (antécédents de prématurité, de retard de croissance intra-utérin, d’uropathie ou cardiopathie…),

L’HTA doit toujours être explorée car, dans 95 % des cas, elle est secondaire, à une cause rénale le plus souvent ou à une coarctation de l’aorte.

Le traitement est avant tout étiologique. Un traitement médicamenteux est indiqué en cas d’HTA symptomatique de stade 2 voire 1, d’emblée en cas de comorbidités et/ou de retentissement, ou après 4 à 6 mois de mesures hygiénodiététiques.

Chez le sujet âgé, une PAS inférieur à 150 mm Hg

L’HTA touche 70 % des plus de 80 ans. « L’étude HYVET a démontré les bénéfices du traitement antihypertenseur après 80 ans, avec l’objectif d’une pression artérielle systolique (PAS) en deçà de 150 mm Hg », a rappelé le Pr Olivier Hanon. La mortalité était diminuée de 21 %, le risque d’insuffisance cardiaque de 64 % et celui d’AVC de 30 %. L’incidence de la démence est également moindre (étude Syst-Eur).

La Société française d’hypertension artérielle fixe l’objectif d’une PAS inférieur à 150 mm Hg, à moduler selon l’espérance de vie, l’autonomie et la qualité de vie.

«Les cinq grandes classes d’antihypertenseurs peuvent être utilisées, même si les bêtabloquants sont un peu moins efficaces pour la prévention des AVC et semblent associés à un risque accru d’hypotension orthostatique », a indiqué le Pr Hanon. Une bithérapie est souvent nécessaire, et il ne faut pas aller au-delà d’une trithérapie. Seulement 30 % d’hypertendus sont bien contrôlés, une situation liée à la crainte de l’hypotension orthostatique, facteur de chute et de mortalité. Chez le sujet âgé, il faut mesurer la pression artérielle en positon debout et rechercher un effet blouse blanche ( 25 à 30 % des cas) par le recours à l’automesure. Les causes d’hypotension doivent être bien analysées (prise de psychotropes, déshydratation, insuffisance veineuse).

Dans l’insuffisance rénale chronique, « il faut retenir un objectif de PAS entre 130 et 139 mm Hg, confirmé par l’automesure, a insisté le Pr Jean-Michel Halimi. Après 6 mois, cet objectif peut être de 130 mm Hg, chez les patients diabétiques et en cas de protéinurie ».

Le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) est indiqué chez les diabétiques dès le stade de la micro-albuminurie, mais doit être transitoirement interrompu en cas d’hypovolémie. Il réduit le risque rénal en cas de protéinurie, mais n’a pas d’effet en son absence. Dans ce contexte, l’association inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)-inhibiteur calcique semble préférable à l’association IEC-diurétique selon l’étude ACCOMPLISH.

«Chez le patient dialysé, la gestion du traitement antihypertenseur doit être confiée au dialyseur », a conclu le Pr Halimi.

D’après les communications des Prs et Drs Claire Dossier ( Paris), Olivier Hanon ( Paris) et Jean-Michel Halimi (Tours).