Une démarche thérapeutique plus complexe

CHEZ LES PATIENTS très âgés, la fibrillation atriale (FA) est volontiers asymptomatique, d’où l’importance de prendre le pouls. Les palpitations sont moins fréquentes, et, à l’inverse une dyspnée ou une douleur thoracique sont plus souvent présentes. La FA survient fréquemment à l’occasion d’un épisode aigu (infection bronchopulmonaire, chirurgie…).

Sa principale complication après 80 ans est l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique (8 % par an au-delà de 75 ans). Le score CHA2DS2-VASc attribue ainsi désormais 2 points à l’âge›75 ans. « Selon ce score, tous les patients de plus de 75 ans relèvent d’une anticoagulation, mais la prise en compte du risque hémorragique fait toute la complexité de la démarche thérapeutique », a souligné le Pr Olivier Hanon. Ce risque est évalué à partir des scores HAS-BLED et HEMORR2HAGES, qui intègrent l’existence d’un cancer, d’une thrombopénie, d’antécédents de saignements et, paramètre majeur, d’une hypertension artérielle.

L’évaluation gériatrique est, elle aussi, essentielle, avec la pratique systématique d’un test de dépistage des troubles de la mémoire (MIS, Memory Impairment Screen). Le risque de chutes doit aussi être bien cerné, car elles augmentent le risque d’hémorragie et d’AVC. La survenue de plus de 2 chutes dans l’année doit faire rechercher une cause : hypotension orthostatique, pathologie neurologique, environnement (tapis, éclairage insuffisant). Une dénutrition doit être dépistée. « En pratique, des scores comme le TRST (Triage Risk Screening Tool) permettent de repérer les sujets âgés fragiles, qui devront bénéficier d’une évaluation plus poussée », expose le Pr Hanon.

La fonction rénale doit être appréciée, par la formule de Cockcroft, utilisée dans toutes les études. Une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min est une contre-indication aux nouveaux anticoagulants par voie orale (NACO).

Quel traitement antithrombotique prescrire ? « L’association aspirine-clopidogrel est réservée aux patients qui refusent un traitement anticoagulant ou qui ont une contre-indication », a rappelé le Pr Émile Ferrari. La prescription d’un antivitamine K (AVK) à petite dose est proscrite, car il ne sert à rien de viser un INR (International normalized ratio) entre 1,5 et 2. Quant au choix entre AVK et NACO, les études ont montré une réduction du risque d’hémorragie intracrânienne (HIC) avec les nouveaux anticoagulants. Pour le Pr Ferrari, « il vaut mieux éviter une HIC en optant pour un NACO, que d’essayer de la combattre en donnant un antidote des AVK. Dans les études, incluant 22 000 patients de plus de 75 ans, la non-infériorité des NACO en terme d’efficacité s’est maintenue dans cette tranche d’âge ainsi que les bénéfices sur les saignements ».

Le choix du NACO doit se fonder notamment sur la fonction rénale, et sur les interactions médicamenteuses.

Enfin, « chez les sujets âgés, il semble souvent préférable de contrôler la fréquence cardiaque plutôt que le rythme », a précisé le Dr Frédéric Fossati. Si la restauration et le maintien d’un rythme sinusal sont décidés, le recours aux antiarythmiques doit être prudent en raison des interactions médicamenteuses, des anomalies métaboliques et du risque accru de bradycardie.

D’après les communications des Prs et Drs Olivier Hanon (Paris), Émile Ferrari (Nice) et Frédéric Fossati, (Lille).