Le futur c’est maintenant

LE PACEMAKER sans sonde devient une réalité avec l’arrivée sur le marché des premiers appareils (Medtronic et St Jude).

Comme l’a expliqué le Pr Christophe Leclercq, l’idée est d’éviter un certain nombre de complications : hématomes au niveau de la poche, pneumothorax, déplacement de la sonde, perforation, érosion de la poche (1 à 2 % des cas), infection (risque de 1,2 % à un an), syndrome de la veine cave supérieure, problèmes techniques (rupture de la sonde, altération de la connectique).

Le pacemaker, monochambre ventriculaire droit avec fréquence asservie, est implanté par la veine fémorale droite et est compatible avec les IRM. Le système développé par St Jude disposera d’une possibilité d’extraction, utile chez le patient jeune, la durée de vie de la batterie étant de 7 à 10 ans.

Les données de l’étude Leadless (33 patients, deux complications : un hématome et une perforation cardiaque avec tamponnade) ont souligné l’importance de l’expertise du praticien.

Les résultats précliniques (étude sur 10 moutons) sur l’extraction sont encourageants : procédure très courte, de 1 à 3 minutes, avec un succès de 100 %.

« Le pacemaker entièrement intracardiaque représente une réelle avancée, avec dans le futur 3 capsules, atriale, ventriculaire droite et ventriculaire gauche », a conclu le Pr Leclercq.

Deuxième innovation déjà disponible : le défibrillateur automatique implantable sous-cutané (DAI), avec une expérience de 4 000 implantations dans le monde et 25 en France. Le boîtier est disposé en position latérothoracique et la sonde, après passage entre deux côtes, remonte le long du bord gauche du sternum. « Le geste, réalisé sous AG, demande un apprentissage », a souligné le Pr Leclercq avant de préciser que ce système est avant tout un défibrillateur et ne peut pas délivrer de stimulation antitachycardique. Il n’y a pas de fonction pacemaker en dehors d’une stimulation post-choc.

Une étude sur 118 patients aux Pays-Bas (1) rapporte 13 % de chocs inappropriés, avec un impact de la courbe d’apprentissage et du positionnement de la sonde.

Un autre travail (2) confirme l’efficacité et la sécurité de ce DAI. « Les patients sans accès veineux et les adolescents et jeunes adultes, qui sont exposés à un risque de complications et de décès à chaque explantation, pourraient être des candidats au DAI sous-cutané », a estimé le Pr Leclercq.

Enfin, saut technologique et peut-être physiopathologique pour le Pr Emmanuel Messas, l’échographie-Doppler vasculaire Ultrafast est une technique très prometteuse pour l’évaluation de l’élasticité cardiaque.

D’après les communications des Prs Christophe Leclercq (Rennes) et Emmanuel Messas (Paris).

(1)Olde LR et al. The entirely subcutaneous cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol 2012;60(19):1933-39.

(2) Weiss R et al. Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous Implantable-Cardioverter Defibrillator. Circulation 2013;128:944-53.