Les nouveaux anticoagulants oraux en pratique

« En France, nous ne disposons pas d’une photographie complète du profil des patients présentant une fibrillation atriale (FA) », a souligné le Pr Jean-Yves Le Heuzey. On sait que l’âge joue un rôle majeur dans sa survenue. Les données du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) montrent la progression du nombre de patients et de séjours hospitaliers pour FA entre 2005 et 2008. Son coût est estimé à 2,5 milliards d’euros par an.

D’après le registre PREFER in AF comparant plus de 7 000 patients avec une FA dans 5 pays d’Europe (Allemagne, Espagne, France, Italie et Royaume-Uni) les Français sont un peu plus âgés que la moyenne des autres européens (72,5 ans versus 71 ans), ont un indice de masse corporelle moyen de 27,3 kg/m² et un score CHADS moyen à 3,3. Une HTA est retrouvée dans 63 % des cas, devant le diabète (16 %), l’obésité (24 %) ou la maladie coronaire (18 %). C’est en France que la stratégie de contrôle du rythme est la plus souvent choisie (60,7 % des cas, contre 39 % au Royaume-Uni par exemple) et que le taux d’anticoagulation par antivitamine K (AVK) est le plus élevé : 86 % des patients contre 80 % en Espagne, 79 % en Allemagne, 75 % au Royaume-Uni et 71 % en Italie. Le type d’AVK diffère d’un pays à un autre.

Le nombre de patients à la cible d’INR (International Normalized Ratio) est comparable d’un pays à l’autre . Les NACOs sont prescrits dans 6 % des cas en France et 11,6 % en Allemagne.

La décision de prescrire ou non un traitement anticoagulant s’appuie sur les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED évaluant respectivement les risques emboliques et hémorragiques.

Deuxième étape : le choix de l’anticoagulant, entre AVK et NACO, fonction du type de molécule, de la dose, des événements auxquels le patient est le plus exposé et de la qualité du contrôle de l’INR sous AVK. Le guide EHRA (European heart rythm association) publié par l’European society of cardiology en 2013 précise les règles de prudence et les facteurs nécessitant une réduction de dose. « Après une information éclairée, le patient doit être impliqué dans le choix du traitement et les facteurs ayant conduit à ce choix doivent être indiqués dans le dossier », a précisé le Dr Diévart.

Enfin, troisième étape, le suivi, avec la remise au patient d’une carte explicitant le traitement et une surveillance régulière de la clairance de la créatinine.

« Dans la maladie thrombo-embolique veineuse, les NACO ont été évalués soit versus AVK, soit versus héparine –AVK et il faut tenir compte de ces schémas lors de la prescription d’un NACO », a rappelé le Pr Émile Ferrari, insistant également sur la nécessité de vérifier la fonction rénale avant toute prescription de NACO et de les proscrire chez les femmes en âge de procréer sans contraception.

Séance plénière organisée avec le soutien de Daiichi Sankyo, d’après les communications des Prs et Drs Jean-Yves Le Heuzey ( Paris), François Diévart (Dunkerque) et Émile Ferrari ( Nice).