De nombreuses évolutions

L’ATTEINTE POLYARTÉRIELLE, définie par une maladie athéromateuse touchant deux territoires de façon symptomatique, est fréquente. Sa prévalence augmente avec l’âge et elle concernait environ 15 % des sujets inclus dans le registre REACH. Fait majeur : pour un même événement cardiovasculaire, le pronostic est moins bon chez le patient polyartériel que chez celui n’ayant qu’un seul territoire vasculaire atteint.

L’ischémie critique des membres inférieurs, à distinguer de l’ischémie aiguë, est une situation de plus en plus courante avec l’augmentation de l’espérance de vie et du nombre de patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Le diabétique présente des troubles trophiques des membres inférieurs dont l’origine peut être vasculaire, infectieuse ou neurologique, les causes étant plus ou moins intriquées ce qui rend la prise en charge d’autant plus complexe.

L’ischémie critique est un problème majeur : en l’absence de traitement, le taux de décès à un an est de 54 % et celui d’amputation de 46 %. Et après une première amputation, le risque de nouvelle amputation est de 50 % à 3 ans, ce qui souligne l’importance d’un suivi étroit des patients. « Il faut donc éviter les amputations, qui au-delà de leur impact sur la qualité de vie des patients, engendrent des coûts très importants estimés à 20 milliards de dollars par an aux États-Unis », a précisé le Dr Massimilio di Primio.

De grands progrès ont été réalisés en matière de revascularisation, grâce aux avancées techniques et d’imagerie, ce qui permet de proposer de plus en plus souvent un geste par voie endovasculaire, au besoin en combinant différentes techniques. Le respect du concept d’angiosome est un garant d’une meilleure cicatrisation (obtenue dans 91 % des cas, versus 38 % dans le cas contraire). La revascularisation doit s’accompagner d’une prise en charge agressive du lit d’aval, indispensable pour permettre la cicatrisation, qui se fait en moyenne en 133 jours. La pose de stent est réservée aux échecs de l’angioplastie. L’angioplastrie avec un ballon actif s’accompagne d’un moindre taux de resténose (27,4 % versus 69 % à 3 mois), mais son coût élevé la fait réserver aux patients « resténoseurs ».

Dans le domaine de la sténose carotidienne, le traitement médical optimal s’accompagne d’un faible taux d’accident vasculaire cérébral, selon plusieurs études récentes. Dans l’étude d’Anne Abbott (1), le taux d’AVC homolatéral est de moins de 1 % chez les patients ayant une sténose asymptomatique supérieure à 50 % et recevant un traitement par antiplaquettaire, statine et IEC.

Un autre travail publié cette année dans la même revue (2) retrouve un taux d’AVC de 0,4 % par an pour les sténoses› 50 % et de 0,5 %/an pour les sténoses› 70 %.

« À la lumière de ces données, la chirurgie ne doit être indiquée que dans les sténoses très serrées,› 80 % et chez des patients répondant à des critères échographiques précis », a indiqué le Dr Serge Cohen.

La prise en charge des anévrysmes de l’aorte connaît elle aussi de nombreuses évolutions. À l’étage abdominal, où siègent 85 % des anévrysmes, de plus en plus d’endoprothèses sont implantées depuis une dizaine d’années. Toutefois, la chirurgie conventionnelle garde de bons résultats à long terme, comme le souligne l’étude multicentrique française ACE (3) qui fait état d’une mortalité de 0,6 % avec la chirurgie, versus 1,3 % avec le traitement endovasculaire. Des avancées sont attendues avec les nouvelles endoprothèses, qui devraient s’accompagner d’un moindre taux de fuite. Au niveau thoracique et thoracoabdominal, la pose des endoprothèses se heurte notamment au problème d’étanchéité du collet et au risque de survenue d’une paraplégie, par thrombose de l’artère d’Adamkiewicz. « L’évolution se fait vers la réalisation de procédures hybrides, dans des centres de référence de chirurgie aortique qui offrent la double compétence chirurgie cardiaque et vasculaire et pose d’endoprothèse », a insisté le Dr Jean-Marc Alsac.

D’après les communications des Drs Massimilio di Primio (Paris), Serge Cohen ( Marseille) et Jean-Marc Alsac (Paris).

(1) Abbott A. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40(10):e573-83.

(2) den Hartog AG et al. asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of ischemic stroke according to subtype in patients with clinical manifest arterial disease. Stroke 2013;44:1002-07.

(3) Becquemin JP & ACE trialists. J Vasc Surg 2011;53(5):1167-73.