Les trajectoires mieux comprises

Les études épidémiologiques l’ont bien mis en évidence : le diabète, facteur de risque d'accident vasculaire cérébral, est associé à un risque accru de démence vasculaire, le risque relatif est de 2,3. « Le risque relatif de maladie d'Alzheimer a de son côté été estimé à 1,6 dans une méta-analyse de 20 études, mais une autre méta-analyse de 11 études post-mortem n’a pas montré d’augmentation du risque de maladie d’Alzheimer », a précisé le Pr Geert Biessels (1). Ces données contradictoires peuvent être expliquées par l'implication d'autres mécanismes de neurodégénérescence, comme l'insulinorésistance au niveau cérébral ou l'hyperamylinémie (ndlr : l'amyline est une protéine sécrétée par les cellules bêtapancréatiques). En pratique, chez les sujets âgés souffrant de démence, il est difficile de faire la part entre le vasculaire et le dégénératif et de porter un diagnostic précis.

Une question importante concerne le lien éventuel entre déficit cognitif léger à l'âge mûr et maladie d'Alzheimer au cours du vieillissement. Les nombreuses études neuropsychologiques réalisées chez des patients diabétiques de type 2 sans démence ont rapporté des modifications cognitives subtiles, portant surtout sur les fonctions d’exécution, d’apprentissage et de mémoire et sur la rapidité. Il s’agit d’altérations très modestes, avec une baisse de l’ordre de 10 % par rapport à la population générale, mais dont l'impact dans la vie quotidienne est réel, similaire à celui rapporté en cas de décalage horaire. « Le sujet se sent mentalement moins compétent, a indiqué le Pr Biessels. Une fois que ce léger déficit cognitif est présent, il n’évolue pas plus vite qu'au cours du vieillissement normal chez les sujets indemnes de diabète. En d’autres termes, ce seul déficit ne constitue pas un facteur ou un marqueur de risque d’évolution vers la démence, il n'y a pas de continuum entre ces deux types de troubles ».

Différents essais, notamment ADDITION et ACCORD MIND se sont attachés à évaluer l’impact d’une prise en charge intensive pour réduire le déficit cognitif, sans succès. « Ces résultats négatifs peuvent sans doute être expliqués par l’évolution très lente des troubles cognitifs, faite qui n’était pas connu lors de l’initiation de ces essais », a rappelé le Pr Biessels.

Il semble désormais plus intéressant d’évaluer des actions qui pourraient permettre de réduire le risque de démence à long terme, risque qui est notamment augmenté en cas de complications micro-angiopathiques, d'événements métaboliques aigus, de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire.

Obésité et inflammation

L’obésité, qui est un large contributeur au développement du diabète, est aussi un facteur de risque d’accélération du déclin cognitif. Cet effet pourrait être médié par l’inflammation, comme le suggère une étude menée au Royaume-Uni (2) sur 831 patients de la cohorte prospective d’Édimbourg dont l’évolution des fonctions cognitives (mesurées par différents tests) a été évaluée à l’inclusion et après 4 ans de suivi. Les auteurs ont confirmé l’association entre l’indice de masse corporelle (IMC) et le déclin cognitif, y compris après ajustement sur les facteurs de risque cardiovasculaires classiques. Ils ont également mis en évidence une association entre un indice de masse corporelle élevé et une augmentation des marqueurs plasmatiques de l’inflammation, suggérant que la relation entre IMC et déclin cognitif pourrait être en partie médiée par l’inflammation.

D'après la communication du Pr Geert Biessels (Pays-Bas)
(1) "Diabetes and dementia : more than a chance finding"
(2) D’après Sluiman A et al. "Association between obesity and cognitive decline in people with type 2 diabetes may be mediated by inflammation". CO 101