Retour au traitement médical dans la maladie athéromateuse

C’est en 1933 qu’un chercheur allemand, John Loesch, découvrait l’hypertension artérielle (HTA) rénovasculaire en montrant, sur un modèle de chien, que la pose d’un clip sur une artère rénale entraîne une HTA persistante. Dans les années 1970-1980, les études sur des modèles murins ont confirmé que tout obstacle en amont du rein induit une stimulation du système rénine-angiotensine (SRA), qui entraîne une vasoconstriction, un stress oxydatif, une dysfonction endothéliale, une hypertrophie et une fibrose, non seulement au niveau rénal mais aussi cérébral et coronaire.

En clinique, le modèle en est la maladie rénovasculaire athéromateuse, à laquelle s’ajoutent les comorbidités aortiques, coronaires… « Mais il est apparu difficile d’extrapoler les données de l’animal à l’homme, car les modèles de sténose artérielle rénale aiguë ne prédisent pas l’histoire de la sténose athéromateuse », a précisé le Pr Pierre François Ploin.

Si les travaux expérimentaux ont été par la suite moins nombreux, les médicaments inhibant le système rénine angiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2) ont démontré leur efficacité en terme de réduction de la mortalité.

Une équipe américaine (Mayo Clinic) a ensuite montré que la perfusion tissulaire est liée au degré de sténose dans la dysplasie fibromusculaire, mais pas dans l’athérome. Ces deux principales étiologies de l’HTA rénovasculaire ont des profils différents. La sténose athéromateuse (80 à 90 % des cas) touche préférentiellement les hommes, son incidence augmente avec l’âge et elle concerne plutôt l’ostium. Le débit de filtration glomérulaire est réduit et il existe une atteinte extrarénale plus ou moins symptomatique. Le pronostic est sévère et la revascularisation n’apporte aucun bénéfice rénal ou vasculaire. La dysplasie concerne plutôt des femmes d’âge moyen et porte surtout sur le tronc. Le débit de filtration glomérulaire est normal, le pronostic est généralement bénin et surtout la revascularisation permet une guérison dans 36 % des cas.

« Les résultats logiquement négatifs de la méta-analyse de Kumbhani publiée en 2011, qui portait sur 6 essais évaluant l’intérêt de l’angioplastie dans la sténose athéromateuse ont été vivement critiqués, a rappelé le Pr Plouin. Ils ont été confortés en 2013 par les données de l’étude CORAL, qui a randomisé plus de 900 patients sous traitement médical versus stent. »

Le nombre d’angioplasties a nettement diminué en France

La sténose athéromateuse est une maladie polyvasculaire dont le pronostic n’est pas modifié par la revascularisation. Les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et les événements cardiovasculaires sont les principales causes de décès, bien avant l’insuffisance rénale terminale. Et les inhibiteurs du SRA ont dans ce contexte un effet cardioprotecteur et néphroprotecteur, avec une réduction de moitié des décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde ou AVC dans l’étude de Hackam. On observe une petite augmentation du risque d’insuffisance rénale aiguë (2 %), qui impose le suivi de la fonction rénale.

En France, le message semble avoir été entendu et le nombre d’angioplasties a été nettement réduit entre 2007 et 2012. L’angioplastie reste utile dans certaines situations, notamment en cas d’OAP (œdème aigu du poumon) flash ou d’insuffisance rénale aiguë sous IEC, qui survient en général chez un patient polyvasculaire à très haut risque cardiovasculaire. La réalisation d’une angioplastie peut permettre ensuite au patient de bénéficier d’un traitement bloquant le SRA avec une bonne sécurité rénale. Elle peut être également utile chez des patients ayant une HTA résistante, comme le suggère un essai rétrospectif. Une étude contrôlée est en cours.

D’après la communication du Pr Pierre-François Plouin.