Un retour aux fondamentaux

L’ANGOR CONSTITUE un problème de santé publique en raison de sa fréquence, de ses conséquences en termes de morbimortalité et des coûts des traitements induits par cette pathologie chronique. La prévalence de l’angor stable est actuellement estimée à 2 millions de patients en France, conduisant à 300 000 hospitalisations chaque année. Chez les sujets de plus de 65 ans, l’angor stable atteint 10 à 15 % de la population masculine et 20 % des femmes. L’incidence des événements coronaires qui lui sont imputables est de l’ordre de 1 à 3 % par an. La mortalité de l’angor stable, enfin, est de 8 % à 5 ans selon les données de l’étude COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Aggressive DruG Evaluation) (1).

La recherche de facteurs biologiques prédictifs du risque coronaire chez les coronariens stable est longtemps restée stérile. RB Schnabel et coll. viennent récemment de montrer que le NT-proBNP, le Growth differentiation factor 15 (GDF-15), le MR-proANP, la cystatine C et le MR-proADM, fraction mid-régionale de l’adrénomédulline, un peptide vasodilatateur, seraient les meilleurs marqueurs pronostiques chez le coronarien stable (2). Il est à noter que l’utilisation de combinaisons de ces marqueurs ne semble pas améliorer leur valeur.

En fonction du pronostic.

Le traitement de l’angor stable dépend du pronostic du malade. Ce traitement est médicamenteux seul pour les situations à faible risque, et fait appel à la revascularisation chez les sujets à haut risque. La difficulté est de déterminer le pronostic des patients dont le risque est intermédiaire. Les explorations envisageables peuvent être anatomiques ou fonctionnelles, afin de tenter de déterminer le risque d’événement coronaire majeur et d’optimiser la prévention. Les explorations fonctionnelles sont à privilégier dans ce contexte.

La classification clinique de l’angor stable conserve tout son intérêt (3). Elle distingue l’angor de classe I, dans lequel la symptomatologie ne survient que lors d’activités physiques intenses ou prolongées, la classe II pour laquelle les activités ordinaires sont légèrement limitées, la classe III qui est celle de la limitation « marquée » des activités ordinaires, la classe IV correspondant aux patients incapables d’effectuer une activité physique sans symptôme.

L’épreuve d’effort est également un examen de choix. Le Duke treadmill score (DTS) proposé par DB Mark et coll. dans les années 1980 est un score pronostique qui a été validé chez des patients hospitalisés et ambulatoires (4). Il tient compte de trois variables indépendantes et prédictives de mortalité : la durée de l’effort, l’importance du sous-décalage ST et l’index d’angor, et permet d’évaluer le risque annuel de mortalité cardio-vasculaire. Un nomogramme permet d’évaluer rapidement le pronostic des patients.

La scintigraphie myocardique avec indication du pourcentage d’ischémie, comme dans l’étude COURAGE, permet également de déterminer le pronostic du patient.

Le traitement reste « BASIC ».

L’intérêt du traitement médical a été souligné dans l’étude COURAGE (1). Après un suivi moyen de 4,6 ans, les résultats montrent une évolution comparable sur le plan clinique dans les groupes revascularisation et prise en charge pharmacologique.

La quantification du risque cardio-vasculaire devrait être fondée sur les résultats du projet européen Score. Elle permet d’optimiser la décision et le choix thérapeutiques. Chez le coronarien stable, le traitement médical devrait être « Basic ». L’efficacité des bêtabloquants a été bien démontrée dans l’infarctus, le postinfarctus et l’angor instable. L’aspirine à faible dose réduit la survenue d’événements coronaires majeurs, en particulier d’infarctus et de mort subite, d’environ 33 %, comme l’a montré une méta-analyse publiée dans le « British Medical Journal » en 2002. Quant aux statines, l’étude HPS (Heart Protection Study) a apporté la preuve de leur efficacité dans la réduction des événements coronaires majeurs en prévention secondaire chez des patients ayant ou non une hypercholestérolémie. L’intérêt des inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez le coronarien stable a également été démontré. Les antagonistes calciques, les dérivés nitrés, les activateurs des canaux potassiques ou l’ivabradine peuvent compléter l’arsenal thérapeutique si besoin.

En cas de maladie coronaire stable, les indications des endoprothèses coronaires sont sélectives et imposent une évaluation clinique. Enfin, le rôle de l’éducation thérapeutique doit être souligné.

D’après la communication du Pr Didier Carrié (Toulouse) : Angor stable, stratégie diagnostique et thérapeutique.

Références

(1) Boden W, et coll. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007 ; 356 (15) : 1503-16.

(2) Schnabel RB, et coll. Multiple marker approach to risk stratification in patients with stable coronary artery disease. Eur Heart J 2010 ; 31 (24) : 3024-31.

(3) Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976 ; 54 (3) : 522-3.

(4) Mark DB, et coll. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991 ; 325 (12) : 849-53.