Le prasugrel, un bénéfice clinique précoce et durable

LE CLOPIDOGREL est une prodrogue et doit être transformé en un métabolite actif par des isoenzymes du cytochrome P450, notamment CYP2C19. Des variants des génotypes de l’isoenzyme CYP2C19 entraînant une perte fonctionnelle ont été associés à une exposition significativement inférieure au métabolite actif du clopidogrel, entraînant une moindre inhibition de l’agrégation plaquettaire et un taux supérieur d’événements cardio-vasculaires par rapport aux patients présentant un métabolisme efficace par cette isoenzyme. Les homozygotes, environ 3 % de la population, ont en effet un risque plus élevé sous clopidogrel, mais les patients ayant un seul allèle 2C19 avec une fonction diminuée sont également concernés par la variabilité de la réponse au clopidogrel.

L’étude CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs/Optimal Antiplatelet Strategy for InterventionS) est la plus grande étude clinique évaluant différentes posologies du clopidogrel associé à l’aspirine dans le syndrome coronarien aigu. Les auteurs ont comparé différentes doses de clopidogrel et d´aspirine dans la prise en charge des patients avec un angor instable ou un syndrome coronaire aigu quand une coronarographie était prévue. Pour le clopidogrel, aucune différence significative n’a été constatée entre les deux dosages évalués dans cette analyse post-hoc sur le critère primaire (décès d’origine cardio-vasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), mais une augmentation significative du nombre de saignements majeurs a été notée.

D’où l’intérêt porté aux nouveaux antiagrégants plaquettaires comme le prasugrel (Efient). Appartenant, comme le clopidogrel, à la famille des thiénopyridines, il s’agit d’une prodrogue qui est métabolisée par le cytochrome P450. Toutefois, il est beaucoup moins sensible aux variations du fonctionnement de ce cytochrome que le clopidogrel.

L’étude ACAPULCO a permis de constater que le prasugrel, à la dose d’entretien de 10 mg, permet d’atteindre un niveau plus élevé d’inhibition de l’agrégation plaquettaire que 150 mg de clopidogrel en dose d’entretien chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu (1).

Le passage du clopidogrel au prasugrel est par ailleurs possible, comme cela a été montré dans l’étude SWAP, en raison de l’inhibition plus puissante obtenue avec le prasugrel et de sa meilleure cinétique d’action. L’étude TRITON, quant à elle, a permis de montrer que le bénéfice clinique conféré par le prasugrel est précoce et durable (2).

D’après les communications du symposium « Prise en charge du SCA traité par angioplastie, qu’auriez-vous fait en pratique ? », organisé par les Laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly.

(1) Montalescot G, et coll. Prasugrel compared with high-dose clopidogrel in acute coronary syndrome. The randomised, double-blind ACAPULCO study. Thromb Haemost 2010 ; 103 (1) : 213-23.

(2) Wiviott SD, et coll. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007 ; 357 (20) : 2001-15.