Insuffisance veineuse

La prévention des complications est-elle un luxe ?

Publié le 13/06/2014

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Ulcère de jambes, dermite pigmentée voire thrombose veineuse ou rupture variqueuse… Non soignée, la maladie veineuse se complique volontiers.

Crédit photo : ARNO MASSEE/SPL/PHANIE

Une prise en charge précoce peu permettre de ralentir l’évolution de la maladie. Mais le remboursement de plus en plus limité des traitements peut parfois constituer un frein à la prévention des complications.

La maladie veineuse chronique est fréquente, concernant 20 millions de Français dont 6 millions avec une forme évoluée. Avec un sex ratio de trois pour un, les femmes sont les plus touchées. En l’absence de prise en charge adaptée, elle peut évoluer vers des complications parfois aiguës et graves mais plus souvent chroniques dont les conséquences individuelles sont majeurs.

Lorsque les patientes consultent rapidement, pour des raisons esthétiques ou symptomatologiques, on peut espérer enrayer l’évolution de la maladie. Mais les symptômes s’estompent au fil du temps, les varices sont parfois négligées et peuvent apparaitre alors des complications chroniques de type trophique, ulcères de jambe, dermite pigmentée. Le risque hémorragique par rupture variqueuse, celui de thrombose variqueuse, de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire est toujours présent même s’il est plus rare. « Plus on laisse évoluer la maladie, et plus le retentissement socio-économique est important, avec arrêts de travail, soins locaux longs et coûteux et un handicap certain », insiste le Dr Frédéric Vin, Ancien président de la Société Française de Phlébologie.

Les phlébotropes moins utilisés

Au début de la maladie, les mesures hygiéno-diététiques limitant le poids et favorisant la marche, les traitements par veinotoniques et les moyens de compression permettent bien souvent de la stabiliser. Mais leur coût peut parfois être un frein. D’autant que la maladie veineuse suit un gradient social, certaines catégories de salariées y étant plus exposées compte tenu de condition de travail plus pénibles. La station debout prolongée est, en effet, un facteur de développement de problèmes veineux de même que l’exposition à la chaleur ou le port de charges lourdes.

Les phlébotoniques sont actifs via leur effet anti-inflammatoire, l’amélioration du tonus veineux et, vraisemblablement, de la paroi veineuse. La baisse de leur remboursement en 2006 puis leur déremboursement total en 2008 ont modifié leur consommation comme l’avait anticipé une étude du CRESGE (université catholique de Lille). Ce travail avait réalisé une évaluation expérimentale des changements d’attitude thérapeutique des généralistes confrontés à l’hypothèse d’un déremboursement des veinotoniques. Il mettait en évidence des changements notables puisque la prescription n’était maintenue que dans 37% des cas. L’abandon des veinotoniques se traduisait par un report de prescription dans 42 % des cas, principalement vers des AINS ou des antalgiques (52 % des reports), une orientation vers le spécialiste (35 %) et un recours à la compression élastique (22 %). Les auteurs relevaient également un accroissement significatif des arrêts de travail. Une étude de la Drees parue en 2009 confirme le phénomène et retrouve une diminution du nombre de patients traités et des posologies prescrites depuis 2006.

La contention (passive) et la compression (active) prescrites à but préventif et thérapeutique restent pour leur part prises en charge à 65 % par l’Assurance Maladie, soit 22,40 € pour les mi-bas, 42,03 € pour les collants et 29,78 € pour les bas, les 35% restant pouvant être remboursés par la complémentaire santé. Mais le prix d’achat en pharmacie est généralement supérieur d’où un reste à charge non négligeable ; d’autant que si le nombre de moyens de compression acheté dans l’année n’est pas limité, il faut compter au moins deux paires à changer tous les 3 ou 4 mois pour un usage quotidien.

Techniques endo-vasculaires : efficaces mais mal remboursées

à un stade ultérieur, il devient indispensable d’explorer les axes veineux par écho-Doppler pour vérifier la présence ou non d’une insuffisance saphène avec varices associées pour lesquelles la sclérothérapie à la mousse avec injection sous guidage endoscopique donne de très bons résultats.

Les maladies plus évoluées avec importante dilatation veineuse imposent de recourir à d’autres techniques comme le stripping ou des interventions endoluminales par laser ou radiofréquence (procédé Closure®) nécessitant l’utilisation de fibres optiques onéreuses. Ces techniques pour lesquelles on dispose maintenant d’un certain recul (depuis 1998 pour la RF et 2000 pour le laser) tendent à supplanter le stripping dans le monde entier, sauf en France où laser et RF ne sont remboursés que partiellement (le patient est remboursé pour l’acte mais pas spéciquement pour le laser ou la RF). « Leurs résultats sont meilleurs avec un faible taux de réinterventions contrastant avec les 50% de récidives à 5 ans après crossectomie. Ces techniques sont plus confortables et moins douloureuses pour le patient et l’activité professionnelle peut être reprise le surlendemain au lieu de 8 à 10 jours pour la chirurgie classique », remarque le phlébologue.

La cure CHIVA, non invasive, qui permettait de conserver la veine en dérivant les veines superficielles pathologiques vers le réseau profond tend à être abandonnée en France du fait du grand nombre de récidives. D’autres techniques sont à l’étude comme celle utilisant une colle synthétique mais qui se révèle très onéreuse ou un procédé endo-vasculaire méchanico-chimique associant un agent sclérosant à des lésions de l’intima veineuse.

Dr Maia Bovard-Gouffrant