Un bénéfice clinique même en cas d’insuffisance rénale

UNE DES limites au bénéfice clinique des statines est l’insuffisance rénale terminale, notamment dialysée. C’est ce qu’ont démontré les études 4D (conduite avec l’atorvastatine) et AURORA (conduite avec la rosuvastatine) : dans ces deux essais, les statines ne réduisent pas, par rapport au placebo, l’incidence des événements cardio-vasculaires majeurs alors que celle-ci est très élevée.

Qu’en est-il du bénéfice clinique des statines chez les patients ayant une altération importante de la fonction rénale, sans être au stade de dialyse ?

Pour répondre à cette question, Daniel J. Wilson a conduit une analyse rétrospective de trois essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué, chez 20 961 patients, des posologies élevées d’atorvastatine (40 à 80 mg/j) contre une stratégie hypolipémiante moins puissante : soit 10 mg/j d’atorvastatine dans l’étude TNT, 20 à 40 mg/j de simvastatine dans l’étude IDEAL et des soins usuels dans l’étude ALLIANCE.

Dans la cohorte analysée, 4 268 patients avaient une insuffisance rénale modérée (taux de filtration glomérulaire [TFG] < 60 ml/min/1,73 m² avec une valeur moyenne de 55,96 ml/min/1,73 m²) et 1 739 avaient une insuffisance rénale évoluée (TFG < 50 ml/min/1,73 m², avec une valeur moyenne de 43,80 ml/min/1,73 m²).

Le critère primaire analysé dans cette étude a été l’incidence des événements cardio-vasculaires majeurs (décès coronariens, infarctus du myocarde non fatals, revascularisations coronaires, hospitalisation pour angor ou insuffisance cardiaque, accident cérébrovasculaire ou artérite des membres inférieurs).

En 5 ans de suivi moyen, il est survenu 2 057 événements du critère évalué chez les 6 007 patients de la cohorte, avec une incidence d’autant plus élevée que le taux de filtration glomérulaire était bas. L’incidence de ces événements a été diminuée de 23 % sous posologie élevée d’atorvastatine chez les patients ayant une altération modérée de la fonction rénale (incidence de 34,9 % dans le groupe témoin et 28,5 % dans le groupe atorvastatine forte posologie ; risque relatif 0,77 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 0,70-0,86 ; p < 0,001) et de 21 % chez ceux ayant une altération plus marquée de la fonction rénale (incidence de 44,04 % dans le groupe témoin et de 37,3 % dans le groupe atorvastatine forte posologie ; risque relatif 0,79 ; IC 95 % 0,68-0,92 ; p = 0,0025).

Ainsi, s’il n’y a pas de bénéfice clinique des statines chez les patients ayant une insuffisance rénale dialysée, il existe un bénéfice clinique net de l’atorvastatine à posologie élevée en cas d’altération de la fonction rénale.