Repérer la fragilité le plus tôt possible

La personne âgée fragile est celle qui n’est pas encore dépendante (classée GIR 5 ou 6 par la grille AGGIR) mais qui pourrait le devenir. Une personne de plus de 70 ans, indemne de maladie grave et sans dépendance avérée. Pourquoi cibler cette population ? Car le bénéfice de la prévention a surtout été montré chez les personnes ayant une fragilité débutante ou ayant fait une chute récente ou 2 chutes depuis 1 an. Avec une diminution de la perte d’autonomie et des taux d’institutionnalisation.

Définir les priorités

La Haute Autorité propose un schéma de conduite destiné principalement aux médecins généralistes. Ceux à qui il incombe la responsabilité d’initier et de conduire la prévention de la dépendance chez les sujets fragiles. Première étape : le repérage et l’évaluation. Avec pour cadre une séquence de 9 domaines à explorer (état nutritionnel, souffrance psychique, évaluation de l’autonomie, statut économique et social, etc.) au moyen de tests, d’un examen clinique complet et d’évaluations extérieures. Au médecin généraliste, ensuite, de synthétiser l’évaluation, de la transmettre aux professionnels impliqués, et de définir avec le patient des priorités de la prise en charge. Cette prise en charge bien spécifique porte le nom de Plan personnalisé de santé (PPS) et suppose un suivi régulier et un ajustement périodique. S’y compilent plusieurs objectifs : l’activité physique, le maintien d’une alimentation adaptée, la réduction des risques iatrogènes, et enfin la prévention de la dépendance liée à l’hospitalisation.

Coordination et coopération

La prévention commence par la révision du bénéfice/risque des médicaments, la suppression des prescriptions inappropriées et l’éducation sur la gestion des traitements. Des conseils pratiques sont donnés à la personne et à son entourage pour bouger au quotidien, afin de prévenir la dénutrition, maintenir la force musculaire, l’équilibre et la mobilité. En cas de risque de chutes un programme d’activité physique adapté est proposé avec l’aide d’un kinésithérapeute ou d’un ergothérapeute si le risque est élevé.

Loin de faire reposer toute cette prise en charge sur les épaules du médecin généraliste, l’HAS insiste sur la multidisciplinarité de l’évaluation et la coordination des acteurs. À cet effet, elle sollicite les acteurs locaux afin de faciliter la dynamique coordinatrice. En favorisant l’accès direct par le médecin traitant aux avis gériatriques – vers une hotline dédiée ? – et en développant la coopération avec les autres intervenants : assistantes sociales, infirmières expérimentées en gérontologie, kinés. Et même en développant le partenariat avec les associations et les réseaux pour faciliter l’accès à des programmes d’activité physique adaptée. Ne pas rester seul. Tel semble être l’adage de l’HAS dans la prise en charge de la fragilité.