LES ÉTIOLOGIES des hémorragies digestives hautes sont dominées par l’hémorragie ulcéreuse (30 % des cas), et l’hypertension portale (HTP), en cause (20 % des cas).
Ces deux causes relèvent d’un traitement médico-endoscopique, associant l’hémostase endoscopique et inhibitrice de la pompe à protons en cas d’ulcère, traitement vasoactif dans l’HTP. « Les méthodes hémostatiques font appel à la ligature élastique pour les ruptures des varices œsophagiennes ; aux méthodes thermiques et mécaniques pour les hémorragies ulcéreuses. », note le Dr Gilles Lesur. Le matériel a beaucoup évolué notamment en ce qui concerne les clips, le développement d’un nouveau clip, véritable mors large et puissant, est un réel progrès. De même, l’arrivée prochaine de poudres hémostatiques pouvant recouvrir de larges zones, sera une avancée. « Une des limites actuelles de cette méthode reste l’hémorragie ulcéreuse en jet, situation peu fréquente mais particulièrement grave, pour laquelle les méthodes disponibles sont souvent en échec », précise le Dr Lesur.
Parmi les autres causes d’hémorragies digestives hautes, citons les gastrites, d’origine médicamenteuse (en particulier secondaires à la prise d’antiagrégants plaquettaires et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens) et dont la prise en charge est le plus souvent uniquement médicamenteuse.
Récidive une fois sur dix.
Le traitement médico-endoscopique permet d’obtenir une hémostase initiale dans plus 95 % des cas. Dans les 5 % d’échec il faut proposer d’autres approches thérapeutiques. L’embolisation artérielle nécessite d’être réalisée par une équipe ayant une expertise en radiologie vasculaire. En cas d’hémorragie cataclysmique, la chirurgie peut s’imposer de fait. En cas de récidive après une hémostase initiale satisfaisante, un second traitement endoscopique doit être réalisé. Dans les hémorragies par HTP en échec thérapeutique, le patient doit bénéficier de la pose précoce d’un shunt intra-hépatique portosystémique dans un centre expert.
Le pronostic des hémorragies ulcéreuses s’est désormais amélioré, (15 % en 1990 ; 5 à 10 % en 2012). Cette pathologie est grave car elle touche volontiers des sujets âgés et fragiles. Les hémorragies secondaires à une HTP ont un taux de mortalité moyen de 15 %.
Le praticien doit tenir compte des facteurs de gravité cliniques, qui sont les mêmes pour les hémorragies hautes et basses. « Il faut traiter de façon optimale pour éviter la récidive », insiste le Dr Lesur.
« Chez certains patients n’ayant aucun facteur de gravité ni facteur de récidive après endoscopie, une prise en charge en ambulatoire pourrait être envisagée. Cette approche fait l’objet de discussions », conclut le Dr Lesur.
D’après un entretien avec le Dr Gilles Lesur, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt.
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