Les nouvelles recommandations

DEPUIS 2000, les dernières recommandations sur la prise en charge de l’incontinence fécale n’avaient pas été actualisées. Trois chefs de projet, les Drs Henri Damon (Lyon), Véronique Vitton (Marseille) et Denis Soudan (Paris) ont corrigé cette lacune. Les recommandations sont rédigées sur la base d’une bibliographie exhaustive, selon une méthodologie inspirée de celle de la Haute autorité de santé et validées par l’ensemble des membres de la SNFCP. La version courte est présentée au cours de ces journées.

Les messages clés.

- Les mesures hygiénodiététiques doivent être rappelées : les fibres alimentaires, les laxatifs et l’aide à la vidange rectale sont efficaces quand l’incontinence fécale est associée à la constipation. Lorsque les selles sont molles ou liquides, les mucilages peuvent aider, avec un niveau de preuve plus faible.

- Le traitement médicamenteux ralentisseur du transit chez les patients souffrant de diarrhée essentiellement. Les preuves sur l’intérêt des stimulants de la fibre musculaire ou du traitement hormonal sont insuffisantes.

« L’incontinence fécale est un symptôme fréquent qui doit être recherché de façon systématique par l’interrogatoire. Des mesures hygiénodiététiques et le cas échéant un traitement par ralentisseurs du transit, doivent être proposés, insiste le Dr Denis Soudan. Cette démarche permet de résoudre le problème chez un patient sur deux ».

- En cas d’échec de ces deux approches, une rééducation périnéale est proposée. Elle doit être globale et intéresser le périnée et la sangle abdominale. Le biofeedback est la méthode la plus efficace.

- Les traitements locaux mini-invasifs, notamment le recours aux agents de comblement, ne peuvent pas être recommandés faute de preuves.

- En cas de rupture significative du sphincter externe, une sphinctérorraphie est toujours indiquée. En présence d’une rupture infraclinique, la neuromodulation est discutée. De même, une colostomie peut être indiquée en cas d’incontinence grave.

- La neuromodulation des racines sacrées est une technique en plein essor en cas d’échec des traitements médicaux. « En France, l’implantation d’un boîtier de stimulation est très encadrée (recommandations de la HAS). Elle ne peut être envisagée qu’après une phase test ayant conduit à une amélioration d’au moins 50 % des scores. Elle nécessite un suivi étroit avec une bonne adhésion du patient à son traitement. »

Une nouvelle méthode émerge : l’électrostimulation du nerf tibial postérieur ou TENS. Malgré un faible niveau de preuves, elle peut être proposée en cas d’échec du traitement médical et de la rééducation.

- Dans l’état actuel des connaissances, et des disponibilités matérielles en France aucune recommandation ne peut être faite en termes de substitution sphinctérienne.

- L’irrigation transanale est indiquée en deuxième intention, après échec des mesures hygiénodiététiques, lorsque les troubles sont d’origine neurologique. En cas d’échec, une irrigation antérograde ou rétrograde peut être proposée chez des patients ayant un certain niveau de compréhension et d’autonomie.

D’après un entretien avec le Dr Denis Soudan, Institut de proctologie Léopold Bellan, hôpital Saint-Joseph, Paris.