Prise en charge du diabète de type 2

Traiter plus tôt

Publié le 18/03/2011

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CHEZ LES DIABETIQUES de type 2, dans la tranche d’âge 40-59 ans, deux tiers des décès survenant chez les hommes et la moitié de ceux survenant chez les femmes sont d’origine cardio-vasculaire.

Ces patients, qui présentent des anomalies de la fonction endothéliale avant même que le diabète ne soit déclaré, doivent bénéficier le plus tôt possible d’une approche multifactorielle, visant notamment à agir sur la glycémie, la pression artérielle, le profil lipidique et le risque de thrombose.

Les mesures hygiénodiététiques sont impératives car efficaces, mais en pratique elles sont difficiles à suivre sur le long terme.

Au-delà des antihypertenseurs, d’autres facteurs, comme la perte de poids ou la prise de certains antidiabétiques oraux, peuvent agir sur la pression artérielle (PA), dont la normalisation est essentielle. La correction des anomalies lipidiques fait également partie intégrante de la prise en charge, et ce très précocement. « Toutefois, s’il faut sûrement agir tôt, il ne faut probablement pas traiter « trop fort » », a estimé le Pr Nicolas Danchin (Paris), en particulier à cause des effets délétères d’une baisse trop marquée de la PA ou de l’utilisation systématique de fortes doses de statines.

La « mémoire glycémique ».

« La régulation précoce de la glycémie représente bien évidemment un enjeu majeur, avec, à la lumière des données les plus récentes, un impact prolongé de la réduction de la glycémie initiale », a de son côté souligné le Pr Bruno Vergès (Dijon). Le phénomène de « mémoire glycémique » a été mis en évidence grâce aux données à long terme des grands essais, notamment de l’étude UKPDS. Ainsi, un diabétique bien équilibré au cours des premières années de diabète restera à long terme moins à risque de complications qu’un patient initialement mal équilibré.

La question d’une réduction de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) en dessous de 6,5 % est débattue depuis les résultats de l’étude ACCORD qui a mis en évidence un excès de mortalité chez les patients ayant reçu un traitement intensif. « Toutefois, cet excès de mortalité concerne surtout les patients ayant gardé une HbA1c élevée malgré ce traitement intensifié », a précisé le Pr Vergès.

En dehors de tout débat sur l’objectif glycémique, « l’approche pas à pas pour contrôler la glycémie est un facteur d’inertie thérapeutique », a souligné le Dr Michel Krempf (Nantes), en faisant notamment référence à l’étude Diattitude 2008-2009 (BEH n°42-43, 9 novembre 2010). Sur les 3 118 patients du panel (17 493 au total) nécessitant une intensification de traitement, seulement 39 % en ont bénéficié dans les 6 mois après un deuxième dosage anormal d’HbA1c et 59 % dans les 12 mois. Plus le sujet était jeune et plus l’HbA1c était élevée (› 9 %), plus la probabilité d’intensification augmentait.

Enfin, en matière d’antidiabétiques oraux, « il semble important de tenir compte des effets cardio-vasculaires protecteurs potentiels de certaines molécules, qui peuvent être indirects par le biais d’une perte de poids et d’une baisse de la pression artérielle, mais aussi directs comme le suggèrent de récents travaux menés chez l’animal avec des incrétines », a rapporté le Dr Patrick Henry (Paris).

Symposium BMS-AstraZeneca, « Prise en charge du diabète de type 2 : l’alliance du diabétologue et du cardiologue », modéré par les Prs Bernard Charbonnel (Nantes) et Nicolas Danchin (Paris).

Dr ISABELLE HOPPENOT