Des avantages théoriques à la pratique

LE BLOCAGE du système rénine-angiotensine (SRA) a constitué une avancée thérapeutique majeure pour le traitement des maladies cardio-vasculaires et rénales. Il permet notamment de freiner la progression de l’insuffisance rénale chronique diabétique et non diabétique de manière plus efficace qu’avec d’autres molécules antihypertensives.

La mise à disposition des antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, puis de l’aliskiren, un inhibiteur de la rénine, a permis de compléter la gamme des moyens disponibles pour bloquer le fonctionnement du SRA. Leurs modes d’action étant différents, il était légitime d’envisager leur association pour un blocage plus efficace qu’une monothérapie. Plusieurs études ont été mises en œuvre afin de valider cette hypothèse.

Les premières analyses ont permis de conclure à la réalité d’un avantage clinique, qui restait toutefois modéré (1). Dans l’étude CALM, par exemple, 199 hypertendus diabétiques ayant une microalbuminurie ont reçu un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), un sartan ou une association des deux molécules pendant 24 semaines (2). L’objectif principal était la baisse de la pression artérielle et de la microalbuminurie. Dans cet essai, l’association s’est montrée plus efficace que les monothérapies en termes de contrôle de la pression artérielle et, dans une moindre mesure, de diminution de la microalbuminurie.

Davantage de complications.

Toutefois, à la suite des études ONTARGET (3), associant un IEC et un sartan, et ALTITUDE (4), dans laquelle l’aliskiren a été associé à un IEC ou à un sartan, il est apparu que le double blocage augmentait les complications vasculaires et rénales. Dans ONTARGET, les événements cardio-vasculaires ont été plus fréquents et l’évolution de la fonction rénale moins bonne que sous monothérapie. L’analyse des données intermédiaires de l’étude ALTITUDE a conduit le comité de surveillance et de suivi à préconiser son interruption, les données leur donnant la certitude raisonnable que l’étude ne permettrait pas de conclure, la combinaison entraînant par ailleurs davantage d’effets indésirables.

Il semble donc préférable, sauf cas très particuliers, de ne pas de recourir à un double blocage du système rénine-angiotensine, en particulier chez les patients à haut risque cardio-vasculaire, notamment les diabétiques. Cela est d’autant plus vrai qu’il a été très récemment montré que dans ce contexte, une diète sodée modérée, associée à un IEC, est plus efficace et plus sûre que le double blocage (5).

D’après la communication du Pr Michel Burnier, Lausanne.

(1) Hypertension 2005;45(5):880-886.

(2) BMJ 2000;321(7274):1440-1444.

(3) J Hypertens 2009;27(7):1360-1369.

(4) N Engl J Med 2012;367(23):2204-2213.

(5) BMJ 2011;343:d4366.