Dépassements excessifs : 1 500 médecins au-dessus du seuil, ce que prévoit la CNAM

La commission paritaire nationale (CPN) a commencé à examiner, ce jeudi 20 décembre, les critères qui permettront de qualifier les pratiques tarifaires excessives des médecins libéraux. Cette réunion est la première séance de travail entre l’Assurance-maladie et les syndicats signataires de la convention (CSMF, SML, MG France et FMF) sur ce sujet controversé des dépassements d’honoraires. Elle intervient moins de deux semaines après la parution de l’avenant 8 au Journal officiel.

« Les principes doivent être compréhensibles et jugés équitables, non seulement par les praticiens eux-mêmes, mais aussi par les assurés sociaux », a affirmé l’assurance-maladie en entamant cette rencontre.

Dérogations à Paris, dans le Rhône et les Hauts-de-Seine

La CNAM a rappelé qu’au-delà de 150 % du tarif opposable, le dépassement sera considéré comme excessif, à l’exception d’adaptations dans certaines zones géographiques. Ces zones sont désormais connues. Elles sont au nombre de 3 et concernent Paris, le Rhône et les Hauts-de-Seine. Le seuil qui serait fixé dans ces régions n’a en revanche pas été précisé.

Selon la CNAM, quelque 5 000 médecins libéraux ont des dépassements supérieurs à 100 % du tarif opposable et environ 1 500 praticiens ont des dépassements qualifiés d’excessifs (supérieurs à 150 %). Un chiffre qui semble exagéré aux syndicats. Mais la grande majorité de ces professionnels ne seront pas inquiétés dans un premier temps car ils exercent dans les 3 départements bénéficiant de la dérogation. « Une progressivité de la mise en œuvre des actions à mener sera assurée », assure l’assurance-maladie.

Le revenu moyen des patients parmi les critères

La CNAM mise sur l’adhésion d’un grand nombre de praticiens au contrat d’accès aux soins (CAS) pour endiguer les dépassements. « Les médecins de secteur II adhérents au CAS ne sont pas susceptibles d’être sélectionnés pour pratique tarifaire excessive, sous respect des dispositions du contrat », affirme la caisse (tarifs stables pendant 3 ans, part d’activité aux tarifs opposables supérieure ou égale à celle pratiquée avant l’adhésion, dépassement maximal de 100 %). En revanche, les praticiens qui ne pratiqueraient pas les tarifs Sécu au bénéfice des patients bénéficiaires de la CMU-C ou disposant d’une attestation de droit à l’ACS (aide à la complémentaire santé) seraient inquiétés.

Parmi les critères examinés par l’assurance-maladie, le montant moyen annuel de dépassement par patient pourra être retenu de même que le revenu médian des usagers dans ce département.

La CPN doit se réunir à nouveau le 17 janvier pour rendre un avis sur les principes proposés. L’assurance-maladie prévoit d’adresser des directives à l’ensemble des caisses primaires d’ici la fin janvier. Un courrier d’information sera ensuite adressé par les CPAM à l’ensemble des praticiens de secteur II. La CNAM a déjà indiqué qu’elle souhaitait détecter les pratiques tarifaires excessives des médecins d’ici la fin du premier semestre 2013.

« Le Quotidien » s'est procuré le document de travail de la CNAM, que nous reproduisons ci-dessous intégralement.