Quels sont les facteurs de risque ?

La survenue de cascades de fractures vertébrales (CFV) à l’arrêt des traitements antiostéoporotiques a lancé toute une polémique dénonçant ces traitements comme dangereux, le dénosumab en tête. « Mais, en pratique clinique, ces CFV pouvaient survenir dans d’autres situations. Nous avons donc lancé une étude pour en évaluer les causes potentielles et les facteurs de risque associés », explique le Dr Hélène Che, du CHU de Montpellier.

Entre janvier 2016 et avril 2017, 113 observations de CFV non traumatiques et non métastatiques (70 % de femmes, âge médian 73 ans) ont été recueillies dans 10 centres. En l’absence de consensus net dans la littérature quant au nombre de fractures vertébrales (FV) survenues dans un temps donné pour caractériser la CVF, il a été retenu une définition relativement restrictive, à savoir trois FV en moins d’un an, afin de mieux faire ressortir les facteurs associés. Le nombre médian de FV incidentes était de cinq.

Plus de 50 % des patients avaient un antécédent de fracture majeure (40,5 %) et/ou de FV (30,9 %) ; 68,6 % avaient une ostéoporose densitométrique ; 18,9 % étaient traités par corticothérapie orale au moment de leur CFV (dose quotidienne moyenne de 10 mg/j d’équivalent de prednisone, pour une durée médiane de traitement de 24 mois), et 37,1 % en avaient suivi une antérieurement.

Fragilité osseuse et ostéoporose secondaire

Plus de la moitié (54 %) des personnes étaient atteintes d’ostéoporose primitive (postménopausique ou sénile), mais 52 des 113 patients avaient une ostéoporose secondaire (d’origine iatrogène, liée à une hémopathie, un alcoolisme chronique, des pathologies endocriniennes, etc.) ; 11,8 % des CFV sont survenues dans les suites d’une vertébroplastie. Les comorbidités étaient fréquentes et diverses, cancer (21 patients), maladie inflammatoire chronique (33 dont 9 polyarthrites rhumatoïdes), BPCO (8) ou asthme (8), pseudopolyarthrite rhizomélique (6), artérite à cellules géantes (2), diabète (8).

L’arrêt du traitement antiostéoporotique est donc loin d’être l’élément majeur, puisque sur 113 CFV cinq sont survenues après l’arrêt du dénosumab et une après celui de l’odanacatib. Ce qui ne doit pas pour autant faire oublier les mesures à mettre en place pour prévenir un éventuel effet rebond à l’arrêt d’un traitement avec effet non rémanent, par exemple le relais par des bisphosphonates, voire la poursuite du dénosumab. 

L’autre conclusion de cette étude est que « ces CFV surviennent essentiellement chez des personnes ayant une fragilité osseuse ou des antécédents de fractures non traumatiques, vertébrales ou non », et que « dans près de la moitié des cas, il existe une ostéoporose secondaire », souligne le Dr Che. Ce qui doit amener à la prévention secondaire de la récidive fracturaire, et idéalement à rechercher dans ces contextes une ostéoporose par un bilan biologique osseux, une ostéodensitométrie, et à surveiller la taille de la personne, car sa diminution est un des marqueurs de FV asymptomatiques.

D’après un entretien avec la Dr Hélène Che (hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier)