Polyglobulie, rechercher une maladie de Vaquez

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Publié le 12/02/2021

Syndrome myéloprolifératif (SMP) acquis, la polyglobulie de Vaquez (PV) est une hyperproduction de globules rouges et, à un degré moindre, de leucocytes et de plaquettes, caractérisée par la mutation JAK2-V617F dans plus de 95 % des cas. Elle doit être systématiquement recherchée en raison du risque élevé de thrombose.

Le bilan pas à pas permet de poser le diagnostic dans 80 % des cas
Crédit photo : phanie

Le diagnostic de polyglobulie (PG) vraie se fait sur un hématocrite supérieur à 60 % chez l’homme ou à 56 % chez la femme. En dessous de ces seuils, il faudra que l’hématocrite soit supérieur à 54 % chez l’homme, ou à 47 % chez la femme, et que le volume globulaire total (VGT) dépasse 125 % du VGT théorique, ce qui permet d’éliminer une hémoconcentration ou une thalassémie. La mesure isotopique du VGT n’est pas toujours facile à obtenir dans certaines régions, aussi une étude évalue la possibilité de la remplacer par la mesure par EFR de l’Hb-CO avant et après l’inhalation d’une petite quantité de CO.

« Devant une polyglobulie avérée, la priorité est de confirmer ou d’infirmer une Maladie de Vaquez, du fait du risque élevé de thrombose artérielle ou veineuse, qui survient de façon précoce et constitue souvent le motif de diagnostic de la maladie », souligne le Pr François Girodon (Dijon). Après avoir éliminé une « fausse polyglobulie », il faut donc rechercher une PG secondaire. Elle peut être liée à une hypersécrétion d’EPO (avec désaturation en O₂ et associée à des atteintes respiratoires ou cardiaques ou à une intoxication chronique au CO, ou au contraire avec Sp0₂ normale du fait d’un tabagisme, d’un SAOS ou d’une hémoglobine hyperaffine), mais aussi à une sécrétion inappropriée d’EPO, d’origine paranéoplasique, rénale, secondaire à un hépatome, un fibrome utérin ou une hyperandrogénie. Les PG constitutionnelles, comme celles liées aux mutations du gène du récepteur de l’EPO ou de ceux impliqués dans la réponse à l’hypoxie, ou les hémoglobines hyperaffines pour l’oxygène, sont exceptionnelles.

GDS, EPO, écho abdo et radio du thorax

L’examen paraclinique comprend systématiquement des gaz du sang (GDS), une échographie abdominale, une radiographie du thorax, ainsi qu’un dosage de l’EPO. Celle-ci est très augmentée dans les polyglobulies secondaires mais très diminuée dans les PV.

Les GDS artériels et veineux vérifient la saturation en O₂ de l’Hb artérielle (élimination d’une cause respiratoire ou cardiaque). La carboxyhémoglobine est augmentée chez les fumeurs et en cas d’intoxication au CO. Les GDS veineux permettent d’appréhender la P 50 (PO₂ pour laquelle la SaO₂ est à 50 %) qui, si elle est inférieure à 23 mmHg, oriente vers une hémoglobine anormale hyperaffine pour l’oxygène, cause rare et souvent méconnue de polyglobulie.

L’échographie abdominopelvienne recherche une splénomégalie, qui oriente soit vers une PV, soit vers une hémolyse compensée, des anomalies au niveau du rein, du foie, ou un fibrome utérin, cause classique de PG chez la femme ménopausée.

On recherche une mutation somatique JAK2-V617F dans l’exon 14, présent dans 95 % des PV ou de l’exon 12, beaucoup plus rare (2 %). « En l’absence de mutation sur les exons 12 ou 14, la probabilité d’une MV est extrêmement faible », souligne l’hématologue.

Au terme de ce bilan, le diagnostic de la maladie de Vaquez peut être fait dans 80 % des cas, surtout si on retrouve des antécédents familiaux ou la notion d’un prurit aquagénique, signe très évocateur de SMP. Dans les cas douteux, on préconise une biopsie osseuse (à la recherche d’un SMP), une imagerie abdominopelvienne ou cérébrale, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR). En l’absence d’étiologie, d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet jeune, le séquençage NGS permet de rechercher une polyglobulie secondaire familiale.

Exergue : le fibrome utérin est une cause classique de polyglobulie chez la femme ménopausée

Session Plénière, Globules rouges et médecine interne

Dr Maia Bovard-Gouffrant