Pansement bien ordonné commence par la décharge

On estime que 15 à 25 % des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de leur vie, avec un risque de récidive de 50 et 70 % à cinq ans et surtout un risque d’amputation, laquelle est secondaire à une plaie dans 85 % des cas.

Les pansements ou autres thérapeutiques locales ne peuvent intervenir qu’après le débridage de la plaie et la mise en décharge. « On ne rappellera jamais assez que le premier soin d’une plaie chronique chez le diabétique est la mise en décharge complète et permanente de la lésion, et ce quelle que soit sa localisation. Un pansement, même des plus performants, ne peut venir à bout d’une plaie sans décharge », insiste Véronique Labbe-Gentils, pédicure podologue à Rosny-sous-Bois.

Les traitements locaux évalués

Parmi les nouveautés de ces recommandations, la mise en avant des pansements imprégnés d’octasulfate de saccharose pour les ulcères du pied diabétique (UPD) neuro-ischémiques non infectés ne cicatrisant pas malgré des soins optimums après quatre à six semaines. Dans une étude randomisée en double aveugle, 60 parmi les 126 patients atteints d’UDP (48 %) ont cicatrisé à 20 semaines avec ces pansements, vs 34 sur 114 (30 %) du groupe traité par un pansement témoin (p = 0,002). La durée moyenne de cicatrisation était diminuée de moitié (60 jours vs 180 jours). « Ces résultats sont confirmés par une vaste étude observationnelle menée dans des plaies chroniques d’origines diverses, avec une bonne tolérance et un bon rapport coût/efficacité », commente la Dr Sylvie Meaume, dermatologue-gériatre, à l’hôpital Rothschild, Paris. À noter que de leur côté, les recommandations anglaises du Nice 2019 ont considéré que les preuves cliniques étaient favorables à l’adoption de UrgoStart pour traiter les UPD.

Le système LeucoPatch– qui apporte des leucocytes, des plaquettes et de la fibrine autologues – constitue un traitement d’appoint dans les UPD difficiles à guérir. Dans un essai randomisé multicentrique, l’utilisation hebdomadaire du LeucoPatch a permis la cicatrisation de 34 % des ulcères en 20 semaines vs 22 % dans le groupe soins standard, avec une durée de guérison raccourcie dans le groupe LeucoPatch (p = 0,0246).

Les allogreffes de membrane amniotique peuvent aussi aider à réduire la taille de la plaie. En 12 semaines, la cicatrisation est obtenue chez 70 % des patients vs 50 %.

Les études menées avec l’oxygénothérapie hyperbare systémique (OHB) sont discordantes. « Une étude randomisée en double aveugle a récemment montré une cicatrisation plus rapide des plaies, quel que soit l’état artériel, mais d’autres ne retiennent pas de différence significative dans les UDP, que ce soit pour la cicatrisation ou le nombre d’amputation avec l’OHB », remarque le Pr Michael Edmonds, diabétologue à Londres.

Le traitement des plaies par pression négative (TPN) est aussi préconisé par IWGF. Il amène un taux de guérison plus élevé et des délais de cicatrisation plus rapides dans les plaies postopératoires de patients diabétiques. « La TPN est largement utilisée dans la prise en charge des plaies complexes notamment en HAD et, depuis quelques années, son association à l’instillation d’une solution fait aujourd’hui consensus dans le traitement des plaies complexes comme les UDP, rappelle le Dr Jean-Paul Lembelembe, Centre de plaies chroniques (Malestroit). Mais cela ajoute un niveau de complexité́ supplémentaire. »

Enfin l’IWGF rappelle que certains traitements n’ont pas d’indication en routine dans les UDP : les produits biologiquement actifs (collagène, facteurs de croissance, tissus bio-modifiés) dans les UDP neuropathiques, ni les pansements ou applications topiques à base d’argent ou autre agent antimicrobien.

Session plénière « Les nouvelles recommandations sur le parcours des plaies du diabétique »