Lésions cérébrales étendues : recourir à la thrombectomie ?

Par

Publié le 25/03/2022

Malgré la grande efficacité de la thrombectomie mécanique, de nombreuses questions persistaient, notamment la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) avec des lésions étendues. Mais une nouvelle étude vient rebattre les cartes.

Davantage de patients pouvaient marcher sans assistance
Crédit photo : phanie

La thérapie endovasculaire est devenue l'un des traitements standards des accidents ischémiques cérébraux dus à une occlusion des artères de gros calibre. Elle est recommandée par l’American Heart Association, afin d’améliorer les chances de récupération fonctionnelle en cas d’occlusion du segment M1 (tronc principal) de la carotide interne ou de l’artère sylvienne proximale, et lorsque l'imagerie indique une zone de nécrose limitée. Les patients avec des infarctus importants ont généralement été exclus des essais, notamment en raison des craintes de saignements dans la zone de nécrose après reperfusion. Mais selon une méta-analyse incluant des études observationnelles, la thrombectomie pourrait être associée à de meilleurs résultats fonctionnels et une mortalité plus faible à 90 jours que le traitement médical seul, chez ce type de patients. Pour le confirmer, une équipe japonaise a conduit le premier essai contrôlé randomisé multicentrique (Rescue-Japan Limit), évaluant l’efficacité du traitement endovasculaire dans les AVC ischémiques sévères impliquant des artères occluses de gros calibres (1,2).

Plus de 200 patients inclus

Au total, 203 patients victimes d’un AVC (76 ans d’âge moyen, 44 % de femmes) ont été traités dans 45 hôpitaux. La plupart des malades (71 %) ont eu une imagerie par IRM ou une tomodensitométrie cérébrale dans les six heures suivant la détection des symptômes de l’AVC, période pendant laquelle ils sont considérés comme admissibles au traitement endovasculaire. Les autres patients ont été vus entre 6 et 24 heures après la détection des symptômes, et ont eu une imagerie supplémentaire. Près de la moitié (49 %) des sujets avait une occlusion du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne, 31 % de l’artère carotide interne. Les AVC ont été classés comme sévères sur l’échelle des National Institutes of Health, qui mesure la capacité d’un patient à exécuter des fonctions normales (parler, bouger…), et impliquaient une occlusion du flux sanguin avec une zone ischémiée importante. Le score Aspects, permettant d’évaluer les AVC ischémiques sur un scanner, est dans l’étude de 3 à 5 (sur 10) selon les patients, avec une médiane de 3 (un score inférieur à 7 correspondant à un pronostic péjoratif en termes de handicap résiduel et de risque de transformation hémorragique).

Associer la thérapie endovasculaire

Les patients ont été randomisés en deux groupes. Ils recevaient des soins médicaux standards (contrôle de la pression artérielle et administration d’un fibrinolytique) seuls (groupe 1, n = 100), ou associés à un traitement endovasculaire (thrombectomie mécanique) effectué dans l’heure suivant l’imagerie (groupe 2, n = 102). Selon l’analyse, les sujets du groupe 1 étaient 2,43 fois plus susceptibles (31 % versus 13 %) de pouvoir marcher sans assistance et d’avoir une incapacité résiduelle évaluée comme nulle à modérée 90 jours plus tard. Un plus grand nombre de patients (14 % versus 6,9 %) ayant eu une thrombectomie a été considéré comme fonctionnellement indépendants après 90 jours. En effet, ils étaient en mesure d’effectuer les mêmes activités que celles avant l’AVC, ou avaient une invalidité légère ne nécessitant pas d’assistance quotidienne. De plus, 48 heures après le traitement, davantage de patients (31 % versus 8,8 %) du groupe thrombectomie ont présenté une amélioration neurologique précoce majeure : parler et bouger les membres.

La survenue d’hémorragies intracrâniennes dans les 48 heures était plus fréquente dans le groupe thrombectomie que dans le bras soins médicaux seuls (58 % versus 31,4 % ; RR = 1,85 ; p < 0,001). Cependant, aucune différence n’était observée concernant les saignements symptomatiques dans les 48 heures ou pour les décès à 90 jours.

« La thrombectomie associée au traitement médical a entraîné une amélioration significative sur presque tous les critères de jugement, conclut le Pr Shinichi Yoshimura (Japon), auteur principal de l’étude. L’amélioration des résultats neurologiques à 48 heures est 3,51 fois plus importante dans le groupe de thérapie combinée ». D’après cette étude, l’association de la thérapie endovasculaire et la prise en charge médicale, chez les patients ayant une zone de nécrose importante avec un score Aspects de 3 à 5, augmente donc la probabilité d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel.

(1) Yoshimura S, abstract LB1
(2) Yoshimura S et al. N Engl J Med. 2022 Feb 9

Dr Philippe Massol

En complément