Une association convaincante

L'étude de phase 3 CheckMate 9ER (1) a testé l'association immunothérapie/inhibiteur de tyrosine kinase (ITK), nivolumab/cabozantinib, comparativement au standard de traitement, le sunitinib, en première ligne dans les carcinomes rénaux avancés à cellules claires. Ces deux molécules ont déjà montré leur efficacité et leur relative sécurité en monothérapie. 

Plus de 600 patients inclus

Au total, 650 patients ont été randomisés avec une stratification sur le score de risque IMDC, l'expression PD-L1 et la région d'inclusion. Parmi eux, 23 % avaient un risque favorable, 58 % un risque intermédiaire et 20 % un haut risque. Enfin, un quart avait une expression PD-L1 ≥ 1 %.

Ils ont été traités par l’association nivolumab-cabozantinib durant quatre semaines (six cycles) jusqu'à progression ou toxicité limitante. Le critère primaire est la survie sans progression, adjudiquée centralement en aveugle. Les critères secondaires sont la survie globale, le taux de réponses objectives et la toxicité.

Une survie sans progression doublée

À 18 mois de suivi médian (au moins 11 mois), tous les critères d'efficacité sont au vert. L'association améliore significativement le taux de réponses objectives (56 vs 27 % ; p < 0,0001) et complètes (8 % vs 4,6 %), la survie sans progression qui passe de 8,3 mois à 16,6 mois (RR = 0,5; p < 0,0001), ainsi que la survie globale dont la médiane n'est pas atteinte (RR = 0,60; p = 0,0010). Et cette amélioration est retrouvée dans tous les sous-groupes.

La durée médiane de réponse est elle-même allongée de 11 à 20 mois. Les toxicités de grade 3-4 sont un peu plus fréquentes que sous sunitinib (61 % vs 51 % grade ≥ 3). On a observé un décès lié au traitement dans le bras association versus deux dans le bras sunitinib. Enfin, les effets secondaires graves ont entrainé 9 % d'arrêt sous sunitinib versus 3 % avec la combinaison nivolumab-cabozantinib. La toxicité de l'association semble donc tout à fait gérable et très proche de celle attendue avec ces deux molécules, déjà bien connues des urologues.

« Par ailleurs, le suivi à quatre ans de CheckMate 214 confirme l'efficacité à long terme d'une double immunothérapie dans la même situation. Les associations nivolumab/ipilimumab et nivolumab/cabozantinib ayant semble-t-il une activité du même ordre, à savoir une réduction relative de 45-55 % de la survie sans progression, les prescripteurs vont avoir le choix entre ces deux stratégies en première ligne », commente le Dr Dominik Berthold (Lausanne, Suisse).

(1) Choueiri TK et al. abstr 6960_PR