La périménopause est une période charnière pour la prévention des maladies cardiovasculaires, des cancers et de l’ostéoporose. Le/la gynécologue est parfois le seul médecin consulté par les femmes pendant cette période : il ou elle joue donc un rôle prépondérant.
Contrairement à l’idée reçue, les fractures ostéoporotiques ont une fréquence nettement plus élevée que les autres grandes maladies pesant sur la santé publique, telles que l’infarctus du myocarde, l’AVC ou le cancer du sein. Quatre millions de femmes (et 800 000 hommes) sont concernées en France, soit une femme sur 3 après 60 ans. Ces fractures provoqueraient 165 000 hospitalisations par an chez les plus de 50 ans et, faut-il le rappeler, la prévention coûte moins cher que la médecine curative. Alors que la fracture de la hanche est la plus coûteuse, de moins en moins de patientes ostéoporotiques sont aujourd’hui traitées.
N’ayons pas peur des échanges multidisciplinaires
Le gynécologue doit savoir reconnaître le risque, le dépister, informer la patiente, proposer dans la mesure du possible un traitement et essayer d’en améliorer l’observance. En effet, la moitié des femmes traitées pour une ostéoporose abandonnent avant la fin de la première année. Or il faut garder en mémoire le fait que la période intense de perte osseuse se situe entre 45 et 55 ans : plus de 40 %.
En pratique, il faut introduire des questions sur l’os dans l’interrogatoire des patientes qui sont vues pour la première fois, et revenir sur ce sujet à l’occasion de visites de routine. La carence oestrogénique est responsable de l’accélération de la résorption osseuse, mais il faudra également rechercher les antécédents personnels de fracture avant 40 ans, les antécédents familiaux au premier degré, évaluer l’IMC (‹ 19 kg/m2), la consommation excessive d’alcool (› 3 verres/jour) et s’informer de la présence de pathologies pouvant être responsables d’ostéoporose secondaire.
Une ostéodensitométrie, remboursée sur certains critères, posera le diagnostic.
En cas d’ostéopénie simple, des conseils hygiénodiététiques et la prescription de calcium et de vitamine D s’avéreront suffisants dans la majorité des cas. La présence de facteurs de risques ajoutés doit faire discuter en collégialité, avec le rhumatologue et/ou le médecin traitant, d’un traitement plus important.
De même, avant 60 ans, le traitement d’une ostéoporose doit être discuté. Là aussi, la correction des facteurs de risque tient une place est importante.
Si la femme se plaint de bouffées de chaleur, un traitement hormonal de la ménopause (THM) peut être instauré : c’est un des seuls à avoir fait la preuve de son efficacité antifracturaire en début de ménopause. Dans le cas contraire, un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes (SERM : le raloxifène), peut être prescrit, et ce d’autant qu’il est reconnu pour avoir un rôle préventif sur le sein.
Quant aux autres traitements, les biphosphonates et le denosumab sont à évoquer après avis du médecin traitant et/ou du rhumatologue.
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