Chirurgie de l’épilepsie : des risques surestimés ?

Dans l’épilepsie, la chirurgie reste indiquée en cas d’épilepsie pharmacorésistante – dès l’échec de deux traitements pharmacologiques. Et ce, indépendamment de la durée de la maladie, du sexe et de l’âge de la personne, du type de crises, de la présence ou non de lésions à l’IRM, du type d’anomalies à l’EEG, etc. Pourtant, trop peu de patients sont orientés vers une chirurgie. Dans certaines cohortes, moins de 20 % des patients éligibles sont opérés, souvent après de longues années d’évolution de la maladie. Ce sous-recours à la chirurgie s’explique notamment par les inquiétudes concernant le rapport bénéfices-risques.

En termes d’efficacité à court terme, des études pivotales randomisées ont suggéré dès les années 2000 que la chirurgie permettait de libérer de leurs crises environ 70 % des patients – en particulier en cas de lobectomie temporale antérieure. Plus récemment, d’autres travaux ont confirmé l’efficacité de la chirurgie également à long terme – la moitié des patients restant libres de crise dans les dix ans suivant la procédure, même sans traitement médical.

Un impact ambivalent sur la cognition

En termes de sécurité, un impact sur la cognition est connu – avec, en fonction du type de chirurgie et de l’étiologie, un déclin de 40 % de la mémoire verbale en cas de lobectomie temporale antérieure gauche et un déclin de 20 % de la mémoire visuelle quel que soit le côté opéré. Toutefois, ces effets mesurés au bilan neuropsychologique ne se révèlent pas toujours significatifs cliniquement, certains étant par ailleurs partiellement réversibles. Et chez l’enfant, où la question du devenir cognitif se pose particulièrement, une étude de 2024 conduite auprès de 500 jeunes patients opérés tend à rassurer. Selon ce travail, la chirurgie est associée à une augmentation du QI – qui tendait au contraire à baisser en pré-opératoire du fait de l’épilepsie.

Par ailleurs, de nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives, sans craniectomie, arrivent en France, comme la thermorégulation SEEG, ou la thérapie thermique interstitielle laser (LITT), désormais remboursée dans l’épilepsie focale pharmacorésistante.Également indiquée dans plusieurs situations contre-indiquant la chirurgie classique (dysplasies corticales focales, zones épileptogènes profondes, hétérotopies, hamartomes hypothalamiques), ces nouvelles techniques présentent un risque moindre de complications graves, autorisant des durées d’hospi-talisation plus courtes. Le tout pour un taux de patients libres de crise élevé – bien que légèrement inférieur à la lobectomie temporale antérieure (50 à 60 % avec la LITT).