Vers une recommandation de la bithérapie

Ces dix dernières années, des progrès significatifs ont été faits dans la compréhension de l’Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et trois types de traitements ont été développés : les antagonistes des récepteurs de l’endothéline ; les dérivés de la prostaglandine ; les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. À quel moment faut-il les associer, pour une meilleure efficacité ? Faut-il débuter un traitement en donnant plusieurs médicaments en même temps ? Toutes ces questions font actuellement l’objet de nombreuses études.

Les résultats de l’étude Ambition, menée chez 500 patients ayant une HTAP idiopathique – cas incidents, naïfs de tout traitement – de classe NHYA II ou III, ont été présentés au congrès (1). L’objectif principal était de démontrer la supériorité du traitement combiné (ambrisentan 10 mg + tadalafil 40 mg) par rapport au traitement par monothérapie (ambrisentan 10 mg ou tadalafil 40 mg) sur le temps d’apparition d’un évènement clinique lié à l’HTAP (critère composite principal), défini par : décès toute cause, hospitalisation pour aggravation, progression ou une réponse clinique jugée non satisfaisante.

Les objectifs secondaires étaient de comparer les groupes traitement combiné vs ambrisentan vs tadalafil sur le critère composite principal et d’étudier l’impact du traitement combiné sur la dyspnée, le test de marche de 6 minutes et le NT-proBNP.

Le traitement combiné réduit le risque relatif d’une détérioration clinique de 50 % par rapport à un traitement en monothérapie. L’augmentation de la distance parcourue au test de marche est supérieure dans le groupe traitement combiné (+ 49 vs + 24 mètres, p ‹ 0,0001) ; le taux de NT-proBNP est réduit de 35 %. Le nombre de patients ayant dû arrêter le traitement pour effets indésirables est le même et les effets indésirables similaires. Ces résultats devraient amener à de nouvelles recommandations.

D’après la session Hot Topic : Combination therapy in pulmonary arterial hypertension (PAH) : the evidence grows.

(1) Gallé N. The AMBITION study : design and results Abstract n° 2916