En France, en 2013, plus de 40 % des femmes étaient en surpoids ou obèses, selon les données de santé publique France. Une proportion qui ne cesse de croître au fil des années. Or, un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2 expose à un risque accru de fausses couches (risque multiplié par 3 dans certaines études), mais aussi de malformations fœtales, notamment anomalies de fermeture du tube neural, anomalies cardiaques, atrésie anorectale, hypospadias, omphalocèle et hernie diaphragmatique. Les causes précises sont encore mal connues, mais l’insulinorésistance et les déficits nutritionnels semblent jouer un rôle.
Parallèlement, l’échographie obstétricale est moins performante du fait de l’échogénicité de la paroi. La proportion de structures moins ou mal vues (cœur, rachis, reins, diaphragme, cordon) augmente avec l’IMC : 15 % pour un IMC > 95e percentile et 47 % pour un IMC > 97,5e percentile. Il faut donc souvent retarder l’échographie du deuxième trimestre et refaire les échographies avec des techniques différentes, comme le recours à une sonde vaginale intra-ombilicale.
Les femmes obèses ont également un risque accru d’hypertension artérielle gravidique. Selon une étude rétrospective ayant comparé près de 80 000 femmes de poids normal et 10 000 femmes obèses, le risque relatif d’HTA est multiplié par 2,38 et celui de formes graves par 1,56 en cas d’obésité modérée (90 à 120 kg) et multiplié par 3 et 2,34 respectivement dans l’obésité grave (poids > 120 kg).
Le diabète de type 2 est plus fréquent et la glycémie doit être contrôlée dès la première consultation. Le risque de diabète gestationnel augmente avec l’IMC : risque relatif de 2,6 pour un IMC entre 30 et 34,9 et de 4 pour un IMC > 35. De même, le risque de macrosomie s’accroît avec l’IMC.
Syndrome d'apnées du sommeil
L’environnement hormonal de la grossesse entraîne une augmentation des résistances des voies aériennes supérieures et de la ventilation pouvant être à l’origine de ronflements et de désaturations nocturnes. La présence d’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) augmente le risque de prééclampsie, de cardiomyopathie, d’embolie pulmonaire et de décès maternel. Il doit notamment être suspecté en cas de somnolence diurne excessive. Le SAS doit donc être dépisté, évalué et impose une naissance sur un plateau technique adapté.
Accouchement plus long
L’accouchement présente aussi des particularités : la dilatation est plus lente et la durée du travail est prolongée lorsque l’IMC est > 30 et encore plus s’il est > 40, chez les primipares comme chez les multipares. Le monitorage fœtal est plus complexe, ce qui fait poser la question du recours à un capteur interne. Le risque de césarienne est plus élevé, en raison de la lenteur de la première partie du travail, de la dystocie dynamique et mécanique et de la progression lente après l’engagement. Le geste chirurgical est lui-même plus difficile et s’accompagne de à plus de complications (pertes sanguines et temps opératoire augmentés, hématomes ou abcès de paroi et endométrites plus fréquents).
D’après la présentation du Dr Thierry Harvey, Paris
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