Myélome multiple, lymphome folliculaire, LLC : de nouvelles stratégies émergent

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Publié le 06/02/2025

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Les résultats de plusieurs essais cliniques présentés au congrès pourraient faire évoluer les pratiques. C’est notamment le cas du recours au daratumumab dans le myélome multiple indolent, qui permet de modifier l’histoire naturelle de la maladie.

On peut traiter dès le stade indolent les patients à haut risque évolutif
Crédit photo : Phanie

La prise en charge recommandée des patients atteints de myélome multiple indolent se fonde actuellement sur une surveillance active, et ce n’est qu’en cas d’évolution vers un myélome multiple symptomatique qu’un traitement est entrepris.

Ce risque évolutif est toutefois très hétérogène, ce qui pose la question de l’intérêt de la mise en route d’un traitement dès le stade indolent, chez les patients à haut risque évolutif. C’est ce qui a été évalué dans l’essai multicentrique international Aquila, qui a étudié, versus surveillance active, le daratumumab, un anticorps monoclonal anti-CD38 déjà utilisé dans le traitement du myélome multiple symptomatique, dont les résultats positifs pourraient modifier les stratégies de prise en charge.

Au total, cet essai de phase 3 a inclus 390 patients avec un myélome multiple indolent à haut risque évolutif, qui ont été randomisés pour recevoir le traitement actif ou un placebo pendant trois ans. Au terme d’un suivi médian de plus de 65 mois, les auteurs ont rapporté une diminution significative de 51 % du risque de progression ou de décès (critère principal d’évaluation) : 63 % des patients n’avaient pas progressé, versus 41 % de ceux du bras surveillance active. La survie globale des patients traités par daratumumab pour une durée fixe a été significativement améliorée.

Rétrospectivement, les bénéfices du traitement ont été particulièrement marqués chez les patients répondant aux critères de risque de la Mayo clinic 2018.

Aucun nouveau signal n’a été rapporté quant à la tolérance du traitement. Hypertension artérielle et pneumonies ont été les effets indésirables les plus fréquents. Le taux d’interruption du traitement pour problème de tolérance a été de 5,7 % sous daratumumab.

Ces résultats très positifs pourraient ainsi transformer les pratiques.

Tafasitamab dans le lymphome folliculaire

Forme indolente ou à croissance lente la plus courante de lymphome non hodgkinien (LNH) à cellules B, le lymphome folliculaire représente de 13 à 26 % de l’ensemble des cas de LNH. Son évolution est marquée par des épisodes de rémission et de rechutes, qui nécessitent de multiples lignes de traitement. Dans les formes récidivantes ou réfractaires, les approches fondées sur une immunothérapie sont préférées à la chimiothérapie et l’un des schémas les plus utilisés après au moins une ligne de traitement associe le lénalidomide (len) et le rituximab (R), un anticorps anti-CD20.

Les bons résultats de l’essai multicentrique international de phase 3 in-Mind pourraient modifier la stratégie thérapeutique. Cet essai a en effet évalué, versus placebo, les bénéfices de l’ajout à cette bithérapie d’un anticorps anti-CD19, le tafasitamab, déjà autorisé dans le lymphome diffus à grandes cellules B.

Cet essai, le premier à tester l’association de deux anticorps, a inclus 548 patients âgés en moyenne de 64 ans (273 dans le bras actif et 275 dans le bras placebo) qui avaient déjà reçu au mois une ligne de traitement avec un anti-CD20. Après plusieurs cycles de bithérapie len + R, l’ajout de tafasitamab a été associé à une amélioration significative de la survie sans progression (progression, rechute, ou décès) qui constituait le critère primaire d’évaluation : 22,4 versus 13,9 mois, soit une réduction de 57 % (p < 0,0001).

Ces bénéfices étaient consistants quel que soit le profil des patients, notamment dans les trois sous-groupes à haut risque préspécifiés (statut POD24, patient réfractaire à une ligne antérieure d’anti-CD20 et patients ayant reçu au moins deux lignes de traitement). Les durées de réponse ont été prolongées avec l’adjonction de tafasitamab : 21,2 versus 13,6 mois (OR = 0,47, p < 0,0001).

Le recul est encore insuffisant pour évaluer les taux de survie à cinq ans, « mais la tendance est favorable », a souligné la Dr Laurie Sehn (Vancouver, Canada), l’une des investigatrices, lors de la présentation des résultats.

17 000

C’est l’incidence des lymphomes folliculaires en Europe, aux États-Unis et au Japon

Les taux d’effets secondaires sévères ont été comparables dans les deux bras de traitement (36 vs 32 %). Les effets de grade 3 et 4 les plus fréquents ont été la neutropénie (40 vs 38 %) et les pneumonies (8 vs 5 %). Les taux d’effets indésirables ayant conduit à l’interruption du traitement ont été de 11 et 7 %. Au cours du suivi, les taux de décès ont été de 5,5 et de 8,5 %.

Au total, cette étude est la première à valider l’association de deux anticorps dans le traitement de ces lymphomes, dont on dénombre quelque 17 000 nouveaux cas chaque année en Europe, aux États-Unis et au Japon.

Association orale à durée fixe dans la LLC

Les traitements actuels de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) font appel aux inhibiteurs de BTK, tel que l’ibrutinib, et/ou à l’ajout d’anticorps monoclonaux administrés par voie IV.

Mais de nouvelles stratégies, fondées sur des protocoles oraux à durée fixe, qui visent à optimiser tant l’efficacité que la qualité de vie, émergent. L’étude Amplify est le premier essai multicentrique randomisé à valider cette approche, sur une cohorte de 867 patients naïfs de tout traitement, qui avaient été randomisés entre trois bras : association fixe par voie orale acalabrutinib-venetoclax (AV), association acalabrutinib-venetoclax-obinutuzumab (AVO), ou bras contrôle recevant un traitement standard au moment de la conception de l’étude (fludarabine, cyclophosphamide et rituximab, ou bendamustine et rituximab).

Après un suivi médian de 41 mois, les auteurs ont rapporté une survie sans progression prolongée dans les bras AV et AVO, comparativement au groupe contrôle. Au terme de trois ans de suivi, les taux de SSP étaient de 76,8 % chez les patients du bras AV et de 83,1 % chez ceux sous AVO, comparativement à 66,5 % dans le groupe contrôle.

Le profil de tolérances des associations AV et AVO a été acceptable, avec notamment une faible incidence des effets secondaires cardiaques, qui sont classiquement associés aux iBTK.

D’après les communications des Drs Meletios Athanasios Dimopoulos (Athènes), Laurie Sehn (Vancouver) et Jennifer Brown (Boston)