L’upadacitinib (UPA) est un inhibiteur oral sélectif et réversible de Janus kinase (JAK) 1 et 1/3. Il avait déjà démontré une efficacité supérieure au placebo dans la rectocolite hémorragique (RCH) active modérée à sévère, dans deux études d’induction de phase 3 précédemment publiées : U‑ACHIEVE Induction (1) et U-ACCOMPLISH (2). Les patients présentant une réponse clinique (selon le Mayo-score ulcerative colitis disease activity index) adapté, sous UPA 45 mg/jour après huit semaines de traitement d’induction, ont ainsi été inscrits au programme d’entretien U-ACHIEVE.
L’upadacitinib efficace dans la rectocolite hémorragique
Les données d’efficacité issues d’U-ACHIEVE Maintenance ont été présentées en session d’ouverture de l’UEGW 2022 (3). Les 651 patients atteints de RCH modérée à sévère, en réponse au traitement d’induction par UPA (45 mg/jour) à la semaine 8, étaient randomisés en trois groupes : placebo, UPA 15 mg/jour ou UPA 30 mg/jour. Ils ont été évalués pendant 52 semaines. Davantage de patients ont atteint le critère d’évaluation principal, c’est-à-dire la rémission clinique à la semaine 52, sous UPA 15 (40,4 %) et UPA 30 (53,6 %) que dans le bras placebo (10,8 %, p < 0,001). Il en est de même pour tous les critères d’évaluation secondaires, comme l’amélioration endoscopique et la rémission, le maintien de la rémission clinique, la rémission clinique sans stéroïdes, ainsi que l’amélioration histoendoscopique de la muqueuse. En termes de tolérance, aucun nouveau signal n’a été décrit. Il a cependant été observé plus d’élévations asymptomatiques de la créatine kinase et plus d’infections herpétiques chez les patients sous UPA. L’efficacité de l’anti-JAK est ainsi confirmée non seulement en traitement d’induction, mais aussi d’entretien de la RCH, comme c’est le cas dans la maladie de Crohn. Les différences d’efficacité, entre l’UPA et le placebo, sont les plus importantes observées dans les MICI depuis l’infliximab.
Le védolizumab dans la maladie de Crohn récente
Anticorps monoclonal dirigé contre l’intégrine α4β7, le védolizumab a démontré son efficacité dans le traitement d’induction et d’entretien de la maladie de Crohn (MC). Alors que les anti-TNF sont connus pour être d’autant plus efficaces que la maladie est récente, cela restait à démontrer pour cet immunomodulateur.
Mené en Belgique, aux Pays-Bas et en Hongrie, l’essai prospectif multicentrique ouvert, LOVE-CD2, a donc évalué l’efficacité du védolizumab dans la MC précoce (4). Il a comparé l’efficacité du védolizumab chez des patients avec une MC modérée à sévère récemment diagnostiquée (il y a moins de deux ans, exclusivement prétraitée par corticoïdes ou immunomodulateurs) à des sujets atteints de MC plus ancienne (depuis plus de deux ans, sous traitements conventionnels et anti-TNF). Le traitement intraveineux par védolizumab était administré selon les recommandations de l’AMM (avec optimisation possible) pour une durée d’un an. Les patients ont reçu 300 mg de védolizumab aux semaines 0, 2, 6, puis toutes les huit semaines, pendant un total de 52 semaines. Une perfusion supplémentaire était prévue à la semaine 10, en l’absence de réponse clinique (baisse du Crohn’s Disease Activity Index [CDAI] > 70 points). Le critère principal de jugement était la rémission clinique (CDAI < 150) sans corticoïdes et la rémission endoscopique (SES-CD ≤ 3). L’analyse intermédiaire à six mois portait sur de petits effectifs : 157 patients randomisés, dont 47 dans le groupe « précoce » et 110 dans le groupe « avancé » (respectivement 38 et 83 analysables à la semaine 26). De nombreuses sorties d’étude ont eu lieu, dont 24 pour inefficacité du traitement.
Le critère principal (rémission clinique et endoscopique combinée sans stéroïdes) a été atteint chez 22 des 47 patients (47 %) du groupe « précoce » et 18 des 110 sujets (16 %) du bras « avancé » (p = 0,0001). Aucun nouveau signal de sécurité n’a été observé. Si ces résultats mettent en évidence une meilleure efficacité du védolizumab dans la MC précoce, ils sont à pondérer par un biais majeur. En effet, les patients ayant une MC avancée ont été exposés aux anti-TNF, ce qui modifie probablement le profil de réponse au védolizumab. La durée d’évolution de la MC était également très variable dans ce sous-groupe, allant de 3 à 41 ans.
(1) Vermeire S, et al. J Crohns Colitis 2021;15(Suppl. 1):S021–2
(2) Danese S, et al. J Crohns Colitis 2021;15(Suppl. 1):S022–4
(3) Vermeire S et al. UEGW22, abstract OP001
(4) D'Haens GR et al. UEGW 2022, abstract OP130
(5) Canete F et al. UEGW 2022, abstract OP177
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