L’EoE est un trouble inflammatoire chronique de l’œsophage, à médiation immunitaire, déclenché par une réaction alimentaire non médiée par les IgE. Dans cette indication, les comprimés orodispersibles de budésonide sont le seul traitement homologué en France, depuis mai 2022. Leur galénique est mieux adaptée que la solution visqueuse à avaler ou les sprays déglutis (principalement à base de propionate de fluticasone et de budésonide), utilisés depuis la description de la maladie en 1993. Bien qu’ils soient plus efficaces que les IPP (efficacité moyenne de 30 à 50 %), les recommandations continuent à les placer en seconde intention, en échec aux IPP.
Une rémission maintenue à 96 semaines
Conduit sur 48 semaines, l’essai en double aveugle EOS-2 avait démontré que le budésonide orodispersible (BO) 1 mg et 0,5 mg, administré deux fois par jour (BID), était largement supérieur, par rapport au placebo, pour maintenir en rémission clinico-histologique les patients adultes atteints d’EoE (75 % et 73,5 % contre 4,4 % respectivement). À 96 semaines, une phase d’extension (en ouvert) de cette étude a été réalisée chez les patients en rémission (directement ou après reprise de BO 1 mg BID), avec le BO 0,5 mg BID (1). Ses résultats confirment que « le budésonide en comprimés orodispersibles maintient la rémission clinique, histologique et endoscopique chez les adultes atteints d’EoE », selon la présentation du Dr Luc Biedermann (Zurich, Suisse). Au total, 86,1 % des patients ont reçu la dose inférieure recommandée de BO 0,5 mg BID. Après 96 semaines, 78,8 % des patients étaient toujours en rémission histologique profonde, sans effet systémique du budésonide sur le long terme (aucune différence sur les taux de cortisol), ni alerte particulière. En effet, aucun effet indésirable grave n’a été relié au traitement. Une suspicion de candidose symptomatique a été rapportée chez 18,7 %, similaire aux 16,2 % observés sous faible dose lors de la phase de 48 semaines. Sur une durée totale de trois ans, le BO s’avère efficace et sûr pour prévenir les troubles cliniques, endoscopiques, ainsi que les rechutes histologiques de l’EoE. Il peut même maintenir une rémission profonde chez les patients atteints d’EoE, sans perte d’efficacité, ni augmentation des effets secondaires.
Une supériorité sur la fluticasone
Concernant les corticostéroïdes topiques ingérés, l’étude européenne en vraie vie EUREOS EoE CONNECT (2) a conclu que les doses les plus appropriées pour l’induction de la rémission étaient de 750 à 880 µg/jour pour la fluticasone, et de 2 mg/jour pour le budésonide. La réduction de moitié de ces doses pour les corticoïdes en spray déglutis était efficace sur le maintien de la rémission, chez environ 75 % des patients traités par budésonide. Sur l’obtention d’une rémission clinico-histologique, le budésonide s’est montré supérieur à la fluticasone (78,3 % contre 62 %, p < 0,001).
Le dupilumab efficace
Comme les Etats-Unis ou l’Espagne, encore peu de pays disposent de la forme orodispersible du budésonide, en dépit de son efficacité dans l’EoE et d’une galénique plus adaptée que les formes spray et visqueuse à déglutir. Mais les recherches s’orientent vers le dupilumab, qui pourrait s’avérer utile en cas d’échec des corticoïdes (30 % environ). Cet anticorps monoclonal recombinant humain de type IgG4 inhibe la signalisation de l’interleukine-4, la voie de l’interleukine-13, et ainsi les principaux moteurs centraux de l’inflammation de type 2 dans l’EoE atopique. S’il est déjà approuvé aux Etats-Unis, l’agence européenne du médicament doit se prononcer en 2023. Dans l’étude de phase 3 LIBERTY-EoE-TREET (3), le dupilumab 300 mg hebdomadaire (en injection sous cutanée) améliorait les aspects cliniques, symptomatiques, histologiques et endoscopiques de l’EoE. De plus, il était généralement bien toléré chez les patients (de plus de 12 ans) à la semaine 24. « Les résultats étaient comparables chez les patients précédemment traités, ou non, par corticoïdes en spray déglutis », pointait le Pr Arjan Bredenoord (Amsterdam, Pays Bas). Parmi les patients ayant déjà reçu des corticoïdes, le nombre maximal d’éosinophiles intraépithéliaux œsophagiens (≤ 6/hpf) a été atteint chez 63,6 % des sujets sous dupilumab contre 5,4 % sous placebo. En l’absence d’utilisation antérieure de corticoïdes, ces taux atteignaient respectivement 48 % versus 8,7 %.
(1) Biedermann L et al. UEGW 2022, abstract OP 077
(2) Lucendo AJ et al. UEGW22, abstract OP078
(3) Bredenoord A et al. UEGW22, abstract OP076
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