Sulfamides et pioglitazone

Jeu égal dans la vraie vie en termes cardiovasculaire

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Publié le 23/10/2017

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L'étude TOCATE IT est un essai pragmatique destiné à comparer le pronostic cardiovasculaire sous sulfamides - glibencamide ou glimepiride - versus pioglitazone de diabétiques de type 2 (DT2) non contrôlés (HbA1c entre 7 et 9 %).

Au total 3 000 patients ont été randomisés en ouvert. Les praticiens étaient libres tout du long d'adapter les traitements sous réserve de conserver dans la panoplie la pioglitazone ou le sulfamide sauf si l'HbA1C était supérieure à 8 % deux fois de suite (échec). En revanche l'adjudication des événements est réalisée en aveugle.

Ce sont des sujets de 62 ans d'âge moyen, obèses (IMC moyen : 30 mg/m²), à HbA1c moyenne initiale à 7,7 % et à bas risque cardiovasculaire (11 % en prévention secondaire).

Tout au long de l'étude les événements cardiovasculaires, les complications et l'efficacité glycémique ont été strictement monitorés. Et les praticiens étaient libres tout du long d'adapter les traitements sous réserve de conserver dans la panoplie la pioglitazone ou le sulfamide.

Même nombre d'événements mais des profils bien différents

À la surprise générale les résultats de TOCATE IT, publiés dans le Lancet Diabetes Endocrinology, ne mettent absolument pas en évidence de différences entre ces sulfamides et la pioglitazone en termes d'événements cardiovasculaires. Glibencamide ou glimepiride font jeu égal avec la pioglitazone sur le critère primaire : décès, infarctus non mortels et IM silencieux, AVC non mortels, revascularisation en urgence. Il en est de même sur le critère secondaire : morts subites, ensemble des IM et des AVC (dont les mortels), amputation au-dessus de la cheville et revascularisations coronaires en urgence ou pas.

Néanmoins sans surprise, la pioglitazone tient ses promesses en termes de contrôle glycémique. Il perdure plus longtemps tandis que dans le bras sulfamide les patients échappent plus rapidement. Le contrôle étant plus durable le recours à l'insuline est plus tardif dans le bras pioglitazone et moins fréquent. La proportion de sujets passés à l'insuline dans les deux bras en fin d'étude diffère significativement (10 % vs 16 % ; p = 0,0001) Et bien entendu leur profil de sécurité est bien différent.

Sous pioglitazone on a significativement moins d'hypoglycémies et d'hypoglycémies sévères mais une prise de poids majorée. On a aussi plus de fractures et d'œdèmes et d'hospitalisations pour insuffisances cardiaques. Tandis que sous sulfamides ie sous glicazide (48 % des points) ou glimepiride (50 % des points), comparativement au groupe pioglitazone, on observe une tendance, néanmoins non significative, à une majoration des décès cardiovasculaires, des hospitalisations pour motifs cardiovasculaires et des décès par cancers.

Une pierre de plus dans le jardin des recommandations EASD/ADA

Cette étude est certes négative mais elle montre néanmoins qu'en seconde ligne, en addition à la metformine, il n'y a pas lieu de privilégier systématiquement les pioglitazones - quand elles sont disponibles…- aux « bons » sulfamides (glimepiride et glybencazide). TOCATE IT apporte donc de l'eau au moulin des recommandations internationales EASD/ADA, recommandations qui mettent sur le même plan en seconde ligne TOUTES les classes d'antidiabétiques. Et recommandent fortement aux praticiens d'individualiser en seconde ligne le choix en fonction des profils patient/médicament sans oublier de prendre en compte, aussi, l'adhésion du patient au traitement proposé.

Enfin, « TOCATE IT, aussi négative soit elle, constitue une très bonne nouvelle pour tous les diabétiques de par le monde n'ayant accès qu'aux sulfamides - de loin les moins chers des antidiabétiques - puisque cet essai montre que leur sécurité cardiovasculaire est équivalente à celle de la pioglitazone », a commenté Enzo Bonora (Vérone, Italie). D'autant que la pioglitazone a montré dans PROACTIVE un bénéfice cardiovasculaire tout du moins en termes de complications microvasculaires.

Pascale Solère