Maladie d’origine auto-immune, le vitiligo est caractérisé par une dépigmentation acquise de la peau et des poils, en lien avec la perte des mélanocytes. Il est fréquent, puisqu’il touche environ 1 % de la population en Europe ; il débute dans 70 % des cas avant l’âge de 30 ans.
C’est une affection dermatologique bénigne mais très stigmatisante, avec des conséquences qui peuvent être majeures sur la qualité de vie. Il doit donc être pris en charge, et non pas considéré comme une « maladie cosmétique ».
La forme non segmentaire, la plus fréquente (95 % des cas), est caractérisée par l’apparition de plaques dépigmentées bilatérales pouvant toucher toutes les parties du corps. La forme segmentaire, où la dépigmentation ne touche qu’un segment du corps, est plus rare.
Chez un patient présentant un vitiligo, il faut définir l’objectif du traitement et bien cerner les attentes, afin de proposer une prise en charge adaptée au fardeau de la maladie, à son activité et à la localisation des lésions, dans le cadre d’une décision médicale partagée.
Trois objectifs
Les objectifs du traitement sont triples : stopper la perte mélanocytaire, induire la différenciation et la prolifération des mélanocytes — processus long qui nécessite de six à vingt-quatre mois de traitement — et prévenir la récidive.
Pour le praticien, il est essentiel de reconnaître une forme active de la maladie, marquée par une dépigmentation en confettis (multiples petits points blancs), le développement de lésions de dépigmentation au niveau des zones de friction, et des bordures hyperpigmentées (vitiligo trichrome).
Chez les patients en phase active, le traitement fait appel à des immunomodulateurs locaux (dermocorticoïdes hors autorisation de mise sur le marché, tacrolimus, ruxolitinib), parfois à un traitement systémique dans les formes rapidement progressives, en association à une photothérapie ou une exposition solaire, pour promouvoir la repigmentation.
Malgré l’arrivée, début 2024, du ruxolitinib, le tacrolimus (pommade 0,1 %) reste d’actualité dans le cadre d’une prescription compassionnelle, dans « le traitement du vitiligo chez l’adulte et l’enfant à partir de l’âge de 2 ans ». Quant au ruxolitinib, premier anti-JAK en topique, il a une AMM dans le traitement du vitiligo non segmentaire avec atteinte faciale chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans. Sa prescription, sur ordonnance classique, est réservée aux dermatologues. Il doit être appliqué sur moins de 10 % de la surface corporelle au total (mais la surface totale des lésions peut être de plus de 10 %). Il faut donc bien définir avec le patient les zones ayant les meilleures chances de repigmentation : visage, membres supérieurs et inférieurs et tronc. Les mains, les pieds et les zones génitales sont plus difficiles à traiter.
Il faut bien définir avec le patient les zones ayant les meilleures chances de repigmentation
Le traitement est appliqué deux fois par jour, pendant au minimum six mois. Après chaque application, il ne faut pas laver la peau traitée pendant au moins deux heures, et respecter un intervalle d’au moins deux heures avant d’appliquer un autre médicament, un écran solaire, une crème ou un émollient.
Recommandations pour la photothérapie
Parallèlement au traitement topique ou systémique, une exposition solaire naturelle ou une photothérapie sont indispensables. Les données sur le risque de mélanome et de cancers cutanés non mélaniques sont très rassurantes. Il n’y a pas de surrisque de cancers cutanés chez les patients ayant un vitiligo, le risque est même moindre que dans la population générale. Cela a conduit à édicter de nouvelles recommandations pour la photothérapie en cabine, qui est adaptée aux vitiligos touchant au moins 5 % de la surface corporelle totale (UVB spectre étroit, lampe ou laser excimer 308 nm, ou lampe UVB 311 nm à domicile).
D’après la communication du Pr Julien Seneschal, Bordeaux
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