Une physiopathologie mieux connue, des thérapeutiques ciblées.

Trois acteurs jouent un grand rôle dans la constitution de l’acné : la glande sébacée, l’épithélium et la bactérie anaérobie saprophyte, Propionibacterium Acnes. La régulation de la glande sébacée se fait par l’intermédiaire de récepteurs non seulement androgéniques mais également des récepteurs à l’IGF (ou Insulin-like growth factor, sous-tendant ainsi le lien entre acné et aliments sucrés) et des récepteurs aux neuromédiateurs dont la substance P et les endorphines (ce qui permet d’établir un lien antre stress et acné).

De cette production de sébum va dépendre P. acnes. En effet, cette bactérie augmente la sécrétion de sébum, donc sa propre prolifération, laquelle à son tour va stimuler la glande sébacée qui va produire du sébum...On comprend ainsi pourquoi l’acné est une maladie chronique.

Tout ceci est clairement démontré in vitro et se vérifie in vivo. "En effet, quand on suit une cohorte d’enfants de 5 à 10 ans, remarque le Pr Brigitte Dreno, on remarque que l’apparition de l’acné est concomitante de l’augmentation de sébum et de colonies de P. acnes sur la peau. On démontre également que la quantité de sébum est corrélée à la sévérité de l’acné".

Les kératinocytes représentent le troisième acteur en jeu. Dans l’acné, il y a à la fois une augmentation de la prolifération des kératinocytes et des anomalies de la différenciation terminale qui sont constatées dans la formation des comédons et des microcomédons. Là encore, la glande sébacée intervient. En effet, dans l’hyperséborrhée, il y a diminution en acide linoléique et donc augmentation de production d’acide oléique qui irrite le follicule, ce qui a pour effet la production d’un sébum plus sec qui ne permet pas aux kératinocytes de desquamer dans le canal infundibulaire, d’où la formation de comédons.

Mais le sébum seul n’explique pas la formation du comédon. P. acnes intervient lui aussi directement en modifiant l’interaction des intégrines qui induisent la prolifération et la différenciation des kératinocytes ainsi que l’adhésion des bactéries.

En outre, des articles récents montrent que P. acnes et les monocytes produisent de l’Interleukine 1 (IL1) en grande quantité, laquelle induit une formation de comédons quand elle est incubée avec des follicules.

Une interaction permanente entre le microbiome cutané et l’immunité

P. acnes, en se liant à la bactérie, est également capable de stimuler l’immunité inflammatoire de la peau en entraînant la production de cytokines. Il y a donc une interaction permanente entre le microbiome cutané et l’immunité innée.

"Au moment de la puberté, il y a augmentation de la séborrhée et augmentation de P. acnes, explique B. Dreno. Le microbiome cutané est alors modifié, les comédons apparaissent et l’immunité innée inflammatoire est augmentée. Si le patient n’est pas traité précocement, il y a risque de pigmentation et de cicatrices".

Ces nouvelles connaissances vont permettre de nouvelles thérapeutiques. Les nouveautés sont essentiellement représentées par l’avènement des combinaisons fixes associant un rétinoïde et le peroxyde de benzoyle, et un rétinoïde à de l’érythromycine. Leur avantage est d’agir à la fois sur les lésions inflammatoires et rétentionnelles de l’acné, tout en améliorant l’observance du traitement dont on connaît le faible niveau dans cette pathologie, un patient sur deux seulement étant observant. L’usage des antibiotiques topiques doit être restreint aux contre-indications au peroxyde de benzoyle ; celui-ci doit leur être préféré en raison de son efficacité équivalente et de l’absence d’induction de résistance. L’utilisation des antibiotiques systémiques doit rester limitée avec des durées de prescription inférieures à 4 mois, sans jamais être associée aux formes topiques en raison du risque accru de résistance.

D’après la communication du Pr Brigitte Dreno, CHU de Nantes