Maladies cardiovasculaires en ville : les clés d’un parcours de soins réussi

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Publié le 17/04/2025

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Différentes conditions sont à réunir pour construire un parcours de soins pertinent, accepté et efficace.

L’infirmière coordonnatrice référente, un acteur essentiel
Crédit photo : BURGER/PHANIE

Comment monter un parcours de soins en ville pour les patients à risque cardiovasculaire ? Trois exemples ont été présentés en plénière : deux dans l’insuffisance cardiaque en sortie d’hospitalisation – l’expérimentation de la CPTS du Roannais (Défi Santé) et le projet Colshic à Paris (XIII^e, XIV^e, XV^e) – et un autre tout juste lancé dans la maladie rénale chronique (MRC) par la CPTS du Vendômois.

De ces expériences, il ressort que le circuit a besoin, pour fonctionner, d’être incarné par une infirmière coordonnatrice référente, identifiée de tous, « qui connaît tout le monde et que tout le monde connaît », comme dans le parcours du Roannais aux résultats très concluants. Avec 200 patients inclus en 2024, il affiche une mortalité plus faible (5,26 % versus 17 % à la création) et surtout un effondrement des réhospitalisations à six mois (2,87 %). Un poste clé dont Colshic a été dépourvu jusque-là, ce qui l’a pénalisé pour mobiliser les spécialistes hospitaliers : malgré un parcours bien fléché, il a enregistré très peu de signalements en un an (15 patients dont 10 inclus). Quant au projet de la CPTS du Vendômois, il prévoit un rôle pivot à une infirmière de pratique avancée (IPA) salariée de l’association Asalée.

Diagnostic territorial

D’autres conditions sont nécessaires : cerner au plus juste les besoins en santé, co-construire le parcours avec tous les professionnels impliqués, l’adapter aux ressources locales et en évaluer les résultats. À ce titre, l’Assurance-maladie développe pour les maladies cardiovasculaires des outils de diagnostic territorial (ODT) au niveau des CPTS, du département ou de la région. Y sont renseignés les caractéristiques socio-démographiques, le recours aux acteurs de soins (généralistes/spécialistes), les examens de suivi de la pathologie (biologie médicale, imagerie), les traitements médicamenteux, le taux d’hospitalisation/réhospitalisation, le devenir des patients (aggravation, mortalité). Il en existe déjà un dans l’insuffisance cardiaque et les quatre autres sont prévus d’ici à fin 2025 pour le diabète, la BPCO, la MRC et le syndrome coronarien.

D’après la plénière : « les parcours de soin des patients à risque cardiovasculaire »