Infarctus du myocarde : le no-reflow, un facteur péjoratif à court et à long terme

Dans l’infarctus du myocarde, le but de l’angioplastie est de désobstruer le plus vite possible la coronaire responsable de l’ischémie et de la souffrance tissulaire en aval. Mais malgré la récupération d’une reperfusion, il peut y avoir des anomalies de la microcirculation et donc une perfusion myocardique inadéquate. C’est ce qui définit le no-reflow, phénomène décrit initialement dans l’ischémie cérébrale, puis dans l’ischémie coronaire. Il découle de plusieurs mécanismes physiopathologiques : inflammation, altération de la perméabilité vasculaire avec œdème qui réduit la lumière des vaisseaux, microemboles. Le no-reflow est un facteur de mauvais pronostic à la phase aiguë comme à plus long terme (réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, nouvel événement cardiovasculaire). Il est donc important de le diagnostiquer.

Quels sont les outils disponibles ?

La classification TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction) juge la qualité de la reperfusion en salle de cathétérisme, mais le flux épicardique n’est que la partie immergée de l’iceberg. Ainsi, l’évolution peut être défavorable malgré un TIMI 3.

Le score de Blush est mieux adapté à l’évaluation de la reperfusion et le no-reflow est défini par l’absence de Blush de grade 3. En pratique clinique, sur 100 patients ayant une angioplastie primaire, 93 ont un TIMI 3 mais seulement 44 un Blush à 0 ou 1. Ainsi, chez un patient TIMI 3 avec un score de Blush à 0 ou 1, le pronostic à court et long terme est très péjoratif.

À côté du score de Blush, un outil simple est l’électrocardiogramme. Une bonne reperfusion se traduit par une résolution du segment ST de plus de 70 % 90 minutes après la procédure. Et l’absence de résolution de ST est un facteur de mauvais pronostic.

Si le score de Blush et l’ECG sont contributifs, ils restent des outils imparfaits et les recherches menées ces dernières années soulignent l’intérêt dans ce contexte de l’IRM myocardique. En cas de no-reflow, la prise de contraste est ralentie et il y a un hyposignal précoce qui peut persister sur les séquences tardives. Le no-reflow est un phénomène dynamique et progressif et il ne faut donc pas réaliser l’IRM trop précocement, mais attendre environ 48 heures.

D’après les communications de Claire Bouleti, hôpital Bichat, Paris, Mathieu Kerneis, hôpital Pitié Salpêtrière, Paris et Benoît Lattuca, CHU de Montpellier, (groupe des cardiologues en formation).