Lymphome hodgkinien : associer nivolumab et chimiothérapie

L'ajout du conjugué anticorps-médicament, brentuximab vedotin (BV), à la chimiothérapie initiale AVD (doxorubicine, vinblastine, dacarbazine) avait apporté une amélioration de la survie globale chez les adultes, et de la survie sans progression (SSP) chez les enfants atteints de lymphomes hodgkiniens (LH) à un stade avancé III/IV. « Cependant, le BV en première ligne ajoute une certaine toxicité, d’autant que la plupart des enfants doivent recevoir une radiothérapie (RT). De plus, malgré le traitement, 7 à 20 % des patients développent un LH récidivant ou réfractaire », remarque le Dr Alex Francisco Herrera (Californie).

Sachant que la voie PD-1 est au cœur de la pathogenèse du LH et que le blocage de PD-1 a montré son efficacité dans le LH réfractaire ou résistant, un essai a comparé nivolumab (anti-PD1) /chimiothérapie (N-AVD) au BV-AVD dans les LH avancés nouvellement diagnostiqués, au sein d’une population de plus de 12 ans (sans limite d’âge supérieure). Dans l’essai de phase 3 Swog (1), 976 patients ont été randomisés pour recevoir six cycles de N-AVD ou BV-AVD. La prévention de la neutropénie par le G-CSF est systématique sous BV-AVD, optionnelle sous N-AVD. Les patients pouvaient recevoir une RT sur les lésions résiduelles actives à la fin du traitement.

Un bénéfice démontré

Lors de la seconde analyse intermédiaire préspécifiée, les résultats sur la SSP ont incité le comité de surveillance de l’étude à recommander la levée de l’aveugle. En effet, avec un suivi médian de 12,1 mois, le N-AVD réduit de 52 % le risque de progression (HR = 0,48, p = 0,0005) : le taux d’événements (progression de la maladie ou décès) est de 94 % dans le bras N-AVD versus 86 % sous BV-AVD. Jusqu'à présent, seulement 1 % des patients ont dû recevoir une radiothérapie pour maladie résiduelle, deux dans le bras N-AVD et quatre dans le groupe BV-AVD. Il s’agit d’un avantage certain, en particulier pour les patients les plus jeunes exposés à une toxicité tardive liée aux radiations, y compris à des seconds cancers et des pathologies cardiovasculaires.

Une toxicité surtout hématologique

Le taux d'effets indésirables hématologiques de grade ≥ 3 est de 48,4 % après N-AVD versus 30,5 % sous BV-AVD, avec respectivement 45,1 % de neutropénies versus 23,9 %. Seulement 54 % des patients sous N-AVD avaient reçu du G-CSF, expliquant en partie le taux de neutropénie plus élevé dans ce groupe. Néanmoins, on ne constate pas plus de neutropénie fébrile (5,6 % versus 6,4 %), de septicémie ou d'infection (2 % versus 3,2 % pour les pneumonies) sous nivolumab. Les pourcentages d’élévation des ALAT (30,7 % versus 39,8 %) et de colites (1 % versus 1,3 %) étaient similaires. L'hypo/hyperthyroïdie était plus fréquente après N-AVD, tandis que les neuropathies périphériques survenaient plus fréquemment après BV-AVD. Enfin, une faible incidence des effets indésirables liés au système immunitaire a été retrouvée sous nivolumab. « Un suivi plus long est nécessaire pour évaluer la survie globale et la qualité de vie, mais le N-AVD devrait devenir la nouvelle norme de soins pour le traitement du LH, et marque une étape clé vers l'harmonisation de la prise en charge pédiatrique et adulte », conclut l’oncologue.

(1) Herrera AF et al. Abstract LBA4