« Après un AVC, la prévention des rétractions débute en unité de soins intensifs avec la mobilisation précoce, le positionnement au lit et l’injection locale de toxine botulique pour traiter l’hypertonie musculaire », indique en préambule la Dr Flavia Coroian (Montpellier).
En cas d’échec de la prise en charge physique associée à la toxine botulique, traitement médical de première intention de la spasticité focale, survient la phase de rétraction musculotendineuse. « La stratégie thérapeutique se discute alors en consultation multidisciplinaire médicochirurgicale, si possible après réalisation d’un bloc moteur (injection d’anesthésique au contact du nerf) pour évaluer précisément la rétraction », explique la Dr Claire Delleci (Bordeaux).
Le traitement médical fait appel à des injections de toxine botulique A, à la phénolisation des branches nerveuses et à d’éventuels gestes de ténotomie percutanée à l’aiguille réalisés par les médecins de médecine physique et de réadaptation.
Intervenir tôt
Aujourd’hui, la chirurgie peut être précoce. « Elle se discute à chaque étape, peut débloquer une situation, permettre la rééducation et le gain fonctionnel. Attendre des années que les lésions se stabilisent serait une perte de chance », insiste la Dr Coroian. Les gestes chirurgicaux orthopédiques (allongement tendineux, transferts tendineux, arthrodèse) et neurochirurgicaux (neurotomie) se discutent selon la clinique et l’objectif.«Ils peuvent être complémentaires », pointe la Dr Delleci.
La chirurgie est suivie d’immobilisation puis de rééducation de préférence pluridisciplinaire, si besoin à l’hôpital. « Une autorééducation guidée peut compléter les séances de kinésithérapie pour augmenter le volume d’exercice, mais non s’y substituer », nuance la Dr Coroian.
En Ehpad, l’hypertonie déformante acquise peut être douloureuse, limiter les soins de nursing et d’hygiène, voire la fonction (1). Si l’anesthésie générale est impossible, des ténotomies percutanées à l’aiguille réalisées en hôpital de jour ou en consultation sous antalgiques (protoxyde d’azote, anesthésie locale, glace) peuvent grandement améliorer la posture (lit, fauteuil) et le nursing (objectifs surtout non fonctionnels). Les mobilisations sont indispensables pour éviter les récidives. L’appareillage peut être utile en complément.
Les spécialistes insistent sur la prévention : « Chez un patient non communicant, il faut évaluer la douleur et rechercher les épines irritatives (ongle incarné, par exemple) pouvant majorer les troubles du tonus et les déformations orthopédiques secondaires. » Elles rappellent que « kinésithérapeutes, ergothérapeutes et personnel des Ehpad doivent absolument stimuler les patients : utiliser régulièrement ses membres prévient les rétractions ! ».
La télémédecine se déploie en Ehpad et centres médico-sociaux. Elle permet l’évaluation préliminaire de certains patients à distance. Les spécialistes invitent également « à adresser les patients à la consultation de médecine physique et réadaptation la plus proche (CH, grand centre de rééducation) ».
D’après des entretiens avec les Drs Flavia Coroian (CHU de Montpellier) et Claire Delleci (CHU de Bordeaux)
(1) Dehail P et al. Ann Phys Rehabil Med. 2014 Feb;57(1):11-23
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