Une avancée dans des indications bien précises

« Le premier modèle de défibrillateur sous-cutané date de moins de 10 ans, leur mise au point a demandé du temps, mais nous disposons désormais d’appareils efficaces, qui font le même travail que les défibrillateurs implantables en termes de défibrillation, mais qui ne peuvent toutefois pas stimuler et ne sont donc pas adaptés au traitement électrique des tachycardies ventriculaires monomorphes ou des bradycardies parfois associées », explique le Pr Philippe Maury.

Le boîtier, pour l’instant un peu plus volumineux que le boîtier endocavitaire classique, est implanté sous anesthésie générale dans le creux axillaire gauche. La détection se fait à partir d’un des dipôles formés par un des pôles de l’électrode sous cutanée qui y est reliée et le boîtier lui-même, et le défibrillateur sous-cutané délivre des chocs de plus haute énergie qu’un appareil classique.

Un recul de plusieurs années confirme l’efficacité de l’appareil, dont l’avantage est de réduire le risque de complications infectieuses sévères. « Des chocs inappropriés sont possibles, mais les nouveaux algorithmes de discrimination vont les rendre plus exceptionnels », précise le Pr Maury.  

Ils sont très performants dans la prévention des morts subites chez les patients à risque de fibrillation ventriculaire isolée (sans indication de stimulation cardiaque), idéalement les sujets ayant une canalopathie, une cardiomyopathie hypertrophique et certains patients dans le cadre de la prévention de la mort subite en post-infarctus. Ils ont également une place chez certains sujets dont le défibrillateur implantable a dû être retiré en raison d’un sepsis.

Des solutions hybrides (combinaison d’un défibrillateur sous-cutané et d’une ablation) sont en cours de développement pour les patients ayant des tachycardies ventriculaires monomorphes soutenues. Il est aussi probable que l’association d’un défibrillateur sous cutané et d’un pacemaker sans sonde voit le jour dans le futur.

Les indications de la veste précisées par l'ESC

La veste défibrillateur, qui se compose d’un moniteur, d’un gilet avec électrodes de monitoring et électrodes de défibrillation et d’un chargeur est, elle, destinée aux patients avec risque d’arythmies ventriculaires très rapides et menaçantes dans des contextes particuliers, bien précisés par les recommandations de la Société européenne de cardiologie de 2015 (1) : après retrait de matériel infecté et en pont avant une réimplantation, en attente de greffe cardiaque, dans les myocardites fulminantes et, de façon plus marginale, chez des patients en post-infarctus avec arythmie ventriculaire et fraction d’éjection très altérée en attendant le délai de 6 semaines prévu avant l’implantation d’un défibrillateur.

Il s’agit donc d’indications pour des périodes limitées dans le temps et la veste est disponible à la location. « Elle est remboursée depuis quelques mois dans les indications retenues par la Haute Autorité de santé, qui sont curieusement plus larges que celles préconisées par l’ESC. Idéalement cependant ces indications doivent rester strictes et posées par un rythmologue », indique le Pr Maury. Des études sont toujours en cours pour valider l’utilité de ce système ingénieux, mais il faudra que la veste démontre un intérêt en matière de mortalité pour que la prise en charge actuelle perdure.

D’après un entretien avec le Pr Philippe Maury, CHU, Toulouse

(1) Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316 2793-2867