Quelle place pour l’imagerie ?

Selon les recommandations de la Société française de radiologie de 2013, les clichés standard constituent l’examen de première ligne dans les gonalgies avec limitation de mouvements évoquant l’arthrose (niveau de recommandations B1), l’échographie n’a sa place que dans des cas particuliers, et l’IRM ou l’arthroscanner n’ont pas d’indication en première intention.

Radiologie : pratique et reproductible

La radio standard est simple, facile d’accès, peu irradiante – 1,1 milligray (mGy), à comparer avec les 2,4 mGy/an de l’irradiation naturelle en France –, avec un coût relativement modéré de 42,62 euros pour des clichés comparatifs. Elle est reproductible, car les clichés doivent respecter des critères de qualité, même si on est parfois limité par les difficultés du patient à se mettre en charge dans les formes évoluées.

On demande des incidences en charge de face et de profil, une incidence de Schuss, un défilé fémoro-patellaire (DFT), et idéalement des clichés comparatifs en raison de la variabilité interindividuelle de l’épaisseur cartilagineuse. Les clichés dynamiques n’ont pas d’intérêt pour le diagnostic de l’arthrose. « La radio standard permet d’affirmer l’arthrose, d’évaluer son stade, de déterminer le compartiment articulaire touché, fémoro-patellaire ou fémoro-tibial, de rechercher les facteurs favorisants, dysplasie, traumatismes, troubles de la statique », précise le Dr Éric Bocchialini, radiologue au Centre d’imagerie des Landes. Les clichés standard suffisent pour porter les indications de gestes articulaires ou de chirurgie. Ils permettent aussi le suivi de l’évolution de l’arthrose, les clichés étant renouvelés, suivant les équipes, tous les 12 ou 24 mois. L’étendue des lésions n’est pas corrélée à la sévérité de la douleur : on peut avoir des lésions radiologiques importantes avec des douleurs peu intenses, et inversement des poussées très douloureuses sur une arthrose débutante peu visible à la radio.

L’échographie permet l’exploration des structures abarticulaires ou d’un épanchement intra-articulaire, mais son intérêt pratique reste à définir.

Arthroscanner et IRM

L’arthroscanner, examen invasif, peut être demandé pour une analyse plus précise qu’avec des radios normales du cartilage dans un genou douloureux, si on a un doute diagnostique ou si les résultats peuvent modifier l’indication chirurgicale. « Il peut être utile lorsque les chirurgiens veulent implanter une prothèse unicompartimentale sur des arthroses fémoro-tibiales internes afin d’être sûr qu’il n’existe par une arthrose fémoro-patellaire ou fémoro-tibiale externe associée qui modifierait la prise en charge chirurgicale », explique le Dr Olivier Risch, également du Centre d’imagerie des Landes.

Le seul intérêt de l’IRM dans la gonarthrose est d’éliminer les autres diagnostics, des pathologies ménisco-ligamentaires tendineuse ou une bursite, par exemple, et d’évaluer les complications de la gonarthrose, ostéonécrose mécanique ou fracture sous-chondrale. Sa sensibilité et sa spécificité sont moins bonnes que celles de l’arthroscanner pour l’évaluation précise du cartilage. Le pourcentage d’amincissement cartilagineux est en effet un élément important à évaluer, pour savoir s’il est supérieur ou non à 50 %, si l’os sous-chondral est mis à nu et s’il existe un œdème osseux, témoin du retentissement des contraintes sur l’os et signe d’une arthrose importante.

D’après un entretien avec les Drs Éric Bocchialini et Olivier Risch, Centre d’imagerie des Landes