Les pistes prometteuses de la prise en charge

À l'occasion des 9èmes Journées d'onco-urologie médicale, l'Association française d'urologie (AFU) a présenté les espoirs portés par les nouvelles perspectives de traitement dans les cancers de la prostate et du rein à haut risque et sur les inquiétudes et les pistes de la prise en charge du cancer de la vessie.

Intensifier l'hormono-thérapie

Pour le cancer de la prostate métastatique de haut risque hormono-naïf la castration est le traitement de référence. En 2015, les études CHARTEED* et STAMPEDE** ont montré l'intérêt de l'ajout d'une chimiothérapie (docétaxel) en première intention pour améliorer le pronostic. En 2017, les données issues de l'un des bras de STAMPEDE*** et de l'étude LATITUDE**** ont démontré l'efficacité de la mise en place d'une 2e ligne d'hormonothérapie (abiratérone) en plus de la castration. La comparaison des effets de la chimiothérapie et de l'intensification hormonale donne les mêmes résultats : le risque de décès est réduit d'environ 40 % et celui de progression radiologique de 50 %, comparativement à une hormonothérapie seule. L'abiratérone ne disposant pas d'AMM, l'AFU a d'ores et déjà demandé une RTU afin que le choix puisse être fait entre un traitement court en intraveineuse avec des effets secondaires importants (docétaxel) et un traitement oral plus long (abiratérone).

Un adjuvant pour les cancers du rein d'emblée métastatiques

Pour le cancer du rein, la chirurgie reste le traitement de référence quel que soit le stade de la maladie. Chez 10 % des patients, ce cancer est d'emblée métastatique avec un taux de survie à 5 ans de 53 %. S'agissant, selon toute vraisemblance, de cancers micrométastatiques, la question de l'utilisation d'un traitement adjuvant se pose donc.

L'étude S-TRAC a évalué l'efficacité du sunitinib (un médicament anti-angiogénique) en traitement adjuvant pendant un an chez des patients à haut risque de récidive. Les résultats sont positifs puisqu'à 5 ans on observe une diminution du risque de récidive de 8 % entre le groupe traité et le groupe placebo et que la médiane de survie sans récidive est de 5,6 ans sous placebo versus sunitinib. Par ailleurs, le gain est plus marqué pour les patients de plus mauvais pronostic. Pour autant, l'intérêt de ce nouveau traitement fait débat du fait de ses effets secondaires sévères et de l'absence d'amélioration de la survie globale des patients. Cet adjuvant, qui fait l'objet d'une demande d'AMM, pourrait donc être justifié sous conditions : à bonne dose, pour les patients à très haut risque et après discussion avec le malade.

Des alternatives à la BCG-thérapie peu convaincantes

Pour les tumeurs de la vessie n'infiltrant pas le muscle à haut risque, les instillations endovésicales de BCG sont le traitement adjuvant de référence depuis 30 ans. Mais la pénurie de BCG au niveau mondial a amené l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) à limiter son utilisation aux patients à risque élevé tout en supprimant le traitement d’entretien. De nouvelles alternatives restent donc à trouver.

Parmi celles-ci, la chimiothérapie endovésicale avec mitomycine C (MMC) en traitement d'induction puis d'entretien pendant un an, l'utilisation de MMC chauffée selon le même protocole et la Gemcitabine a montré une certaine efficacité. Pour autant, la seule alternative parfaitement validée et garantissant le meilleur contrôle du cancer reste la cystectomie totale, une chirurgie lourde avec risques de complication et qui nécessite une dérivation urinaire.

L'immunothérapie à l'étude

Enfin, ans les tumeurs de la vessie infiltrante, la piste de l'immunothérapie est à l'étude. Une évaluation en deuxième ligne du pembrolizumab après échec de la chimiothérapie à base de sels de platine versus chimiothérapie (vinflumine ou docétaxel ou paclitaxel) a montré de bons résultats chez les patients métastatiques avec, cependant, des premiers essais de phase 3 discordants. Par ailleurs, 80 % des patients ne répondant pas à l'immunothérapie, il faudra probablement sélectionner les patients répondeurs en améliorant la spécificité et donc le taux de réponse aux traitements.

* Sweeney CJ et al. The New England Journal of Medecine 2015 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1503747.
** James N.D. et al. The Lancet 2015, in press ; DOI : 10.1016/S0140-6736
*** James N.D. et al. The New England Journal of Medecine 2017 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1702900.
**** Fizazi K et al. The New England Journal of Medecine 2017 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1704174.