L’avènement des traitements antifibrosants

Parmi les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) à cause connue, les plus fréquentes sont les sarcoïdoses, suivies des PID associées aux connectivites (1). La survie avec ses dernières est plus longue qu’avec la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), mais c’est bien l’atteinte pulmonaire qui grève le pronostic de la plupart des connectivites. « Face à une PID, il est important de rechercher systématiquement une connectivite, car l’approche thérapeutique est particulière », indique le Dr Yurdagul Uzunhan (Bobigny).

La prise en charge de ce type de PID se fonde sur des traitements à visée immunosuppressive combinant corticoïdes et immunosuppresseurs, avec des nuances en fonction du type de connectivite et du retentissement de la PID. Mais les stratégies thérapeutiques pourraient évoluer dans les prochaines années avec l’avènement des traitements antifibrosants, déjà utilisés dans la FPI. « Que la fibrose soit de cause connue ou inconnue, sa fibrogenèse repose sur un défaut de réparation de l’épithélium alvéolaire, avec remodelage tissulaire altérant les échanges gazeux », explique le Dr Uzunhan. À terme, qu’il s’agisse d’une FPI ou d’une PID associée à une connectivite, la maladie évolue vers une destruction de l’architecture pulmonaire. Ainsi, la fibrose est un processus dynamique qui peut évoluer pour son propre compte, indépendamment de l’activité inflammatoire de la maladie systémique.

Trois molécules au banc d’essai

Cela a conduit à mener des études avec les médicaments antifibrosants, à savoir, par exemple, le nintédanib, un triple inhibiteur de tyrosines kinases, qui fait actuellement l’objet d’un essai multicentrique international intitulé Senscis. Il évalue versus placebo l’efficacité et la tolérance de la molécule chez des patients ayant une PID de sclérodermie, pneumopathie qui touche au moins la moitié des patients souffrant de cette connectivite.

Un autre essai de phase III, PF-ILD, évalue ce même médicament dans des fibroses pulmonaires progressives non-FPI, qui peuvent intégrer certaines PID de connectivites.

La seconde molécule, la pirfénidone, qui est en fait historiquement le premier traitement antifibrosant utilisé dans la FPI, a de son côté été testée dans différents essais, dont celui multicentrique de phase II Lotuss dans les PID de sclérodermie, avec une bonne tolérance et des résultats intéressants sur la fonction pulmonaire.

« Les choses évoluent donc, avec à terme le possible recours à des traitements combinant un antifibrosant et un immunosuppresseur, poursuit le Dr Uzunhan. Dans la gamme des traitements des PID de connectivites, la place du rituximab mérite d’être précisée. Un essai prospectif multicentrique français, Ever-ILD, a débuté l’an dernier pour évaluer, versus placebo, le rituximab en 2^e ligne dans ce contexte. »

EXERGUE : « Il faut rechercher systématiquement une connectivite, car l’approche thérapeutique est particulière »

Entretien avec le Dr Yurdagul Uzunhan, hôpital Avicenne, Bobigny

(1)  Duchemann B et al. Eur Respir J. 2017 Aug; 50(2): 1602419