La chirurgie métabolique pour des IMC < 35 kg/m 2 ?

Publié le 15/04/2016

Article réservé aux abonnés

Alors que les études randomisées ont désormais un recul de 5 ans avec la chirurgie bariatrique vis-à-vis de la rémission et de l’amélioration du diabète mais aussi des facteurs de risque cardiovasculaires, une question a fait l’objet de débats au congrès 2016 de la SFD : à quand la possibilité de chirurgie métabolique chez des diabétiques de type 2 dont l’IMC est < 35 kg/m² ?

L’International Diabetes Federation et le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) au Royaume-Uni ont déjà franchi le pas. En France, les indications de la chirurgie bariatrique restent celles définies en 2009 par la HAS, à savoir un IMC > 40 ou > 35 kg/m² avec des comorbidités dont le diabète. « Toutes techniques confondues, l’amélioration du diabète post-chirurgie avoisine les 80 % », précise le Dr Maud Robert (hospices civils de Lyon). Les premières études observationnelles, dont la SOS Study débutée en 2004, montrent une nette diminution de l'incidence du diabète au-delà de 10 ans dans le groupe chirurgie bariatrique versus contrôle.

Un progrès qui s’essouffle

Un seul essai randomisé a produit des résultats à 5 ans. Il montre le by-pass gastrique avec Roux-en-Y(construction d’une poche gastrique de 20 à 30 ml avec anastomose entre jéjunum et estomac) ou la diversion biliopancréatique (résection de la moitié de l’estomac avec liaison à un canal intestinal court), le taux de rémission a baissé respectivement de 45 % à 40 % et de 95 % à 65 %. « Même si des patients "rechutent", la chirurgie aura permis d’augmenter considérablement leur survie, de 7 ans en moyenne. » Car la chirurgie bariatrique a non seulement une efficacité inattendue et spectaculaire sur la glycémie mais aussi sur la mortalité toutes causes (-58 %) et CV (-59 %) chez des patients diabétiques à 5 ans de suivi après un by-pass Roux en Y.

Les diabétiques ayant un IMC < 35 kg/m² ne pourraient-ils pas, dès lors, aussi bénéficier de ces bons résultats ? Une méta-analyse en 2015 a montré un taux de rémission moyen à court terme du diabète de type 2 similaire, de l'ordre de 70 %,
mque l’IMC soit supérieur ou inférieur à 35 kg/m². « Certains mécanismes semblent indépendants de la perte pondérale après chirurgie métabolique. De plus, il n’y a aucune influence de l’IMC initial sur la rémission du diabète », souligne Maud Robert.

Prudence, néanmoins…

Cependant, la prudence reste de mise. La chirurgie bariatrique est une technique invasive, grevée d’une morbi-mortalité non négligeable et fortement chirurgien dépendante. « Sur le plan médical, il serait sans doute judicieux de retenir l’indication sur le critère d’un diabète sévère plutôt que sur celui de l’IMC », fait remarquer le Pr François Pattou (CHRU Lille, Inserm U859). « Mais transposer dans la vie réelle des recommandations fondées sur des aspects médicaux et ou scientifiques indéniables n’est pas si simple : valider la chirurgie métabolique pour des diabétiques dont l’IMC serait inférieur à 35kg/m² reviendrait à promouvoir cette chirurgie chez un nombre considérable de personnes sans avoir résolu le problème de fond qui reste le suivi et l’encadrement post-chirurgicaux. » .