« Alors qu'il y a des solutions pour réduire les arrêts de travail, on préfère stigmatiser les médecins ! C'est comme cela qu'on crée des déserts médicaux ». Le Dr Yvon Le Flohic, généraliste mandaté par la FMF à l'URPS Bretagne, ne cache plus son exaspération. Il est même l'origine d'une mobilisation locale à Saint-Brieuc pour soutenir des médecins ciblés par la caisse locale pour « prescriptions atypiques » d'indemnités journalières (IJ).
« Harcèlement », « délit statistique » : le contrôle par la Sécu des praticiens qui sortent des moyennes de prescriptions est souvent dénoncé par les syndicats. Mais la CNAM persiste. Une campagne d'« accompagnement » visant 16 000 praticiens forts prescripteurs d'IJ est en cours. Objectif avancé pour 2019 : la diminution moyenne d'une journée de chaque arrêt de travail pour un rendement de 90 millions d'euros. Pas en reste, le MEDEF (voire ci-contre) recommande de cibler les gros prescripteurs avec un contrôle systématique à partir du quatrième arrêt…
En attendant, la croissance soutenue des dépenses d'IJ pour maladie (+3,7 % en 2015, 4,6 % en 2016, 4,4 % en 2017 et 4,9 % sur les neuf premiers mois de 2018 soit deux fois plus vite que l'ONDAM) inquiète l'exécutif. Pour réguler ce poste qui a dépassé dix milliards d'euros en 2018, Édouard Philippe a chargé trois experts d'identifier les causes et de rendre des propositions d'ici à la fin de l'année. Leur rapport d'étape a été rendu et le gouvernement en a déjà retenu deux pistes fortes : faciliter l’accès au temps partiel thérapeutique (sans arrêt à temps complet préalable) et rendre progressivement obligatoire la déclaration dématérialisée des avis d'arrêt de travail par les médecins (seulement 40 % des arrêts aujourd'hui). Ces deux mesures viennent d'être intégrées au projet de loi de financement de la Sécu (PLFSS).
Arrêts longs : concertation et retour à l'emploi
Les libéraux invitent le gouvernement à agir en priorité sur les arrêts de longue durée, qui expliquent trois quarts des dépenses d'IJ (graphiques ci-dessous). « Les arrêts de travail courts, qui représentent 4 % des dépenses, concernent les pathologies aiguës. On peut prévoir des référentiels pour faire diminuer une journée d’arrêt mais le gain sera faible », recadre le Dr Jacques Battistoni, président de MG France.
Pour la profession, il convient de faciliter le retour à l’emploi après des arrêts longs et de prévenir la désinsertion professionnelle, axe partagé par la CNAM et la mission gouvernementale. « Il est nécessaire de renforcer le lien entre le médecin traitant, le médecin-conseil, le médecin du travail et l’entreprise. Cela peut se faire par une plateforme téléphonique partagée et sécurisée, par la vidéoconférence… », avance le Dr Claude Bronner, président de la branche généraliste de la FMF. La CSMF préconise un partenariat accru avec la médecine du travail. « L'interrogatoire par le médecin traitant ne suffit pas toujours pour appréhender la pression au sein de l'entreprise », assure le Dr Jean-Paul Ortiz, président du syndicat.
L'UFML-Syndicat propose même une concertation pluridisciplinaire pour ces arrêts longs (déjà pratiquée en cancérologie) entre prescripteur, médecin-conseil et le médecin du travail. « Cette confiance permettrait de fluidifier le système et réduire le nombre d'arrêts », affirme le Dr Jérôme Marty, président du syndicat. Cette coopération des médecins en première ligne devrait aboutir à des actions systématiques (aménagement de poste, télétravail, formation en amont), évitant la prolongation inutile des arrêts.
Les dérives d'une ROSP « IJ »
« Dans des cas de souffrance au travail, on pourrait aussi décider d’avoir une prise en charge coordonnée avec un psychiatre. Mais ce travail ne peut pas être du bénévolat pour le médecin traitant », prévient le Dr Charles-Henri Guez, secrétaire général adjoint du SML. Le syndicat évoque la création d'un « acte spécifique » valorisant cette prise en charge coordonnée.
En revanche, les syndicats écartent tous la mise en place d'indicateurs d'efficience de prescription d'IJ dans la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). « On risque d'exclure les patients qui demandent un arrêt », prévient le Dr Luc Duquesnel, chef de file des généralistes de la CSMF. « Si l’indicateur est uniquement statistique, il ne sera pas pertinent », abonde le Dr Guez.
Transparence des données
De fait, les raisons de la forte dynamique des IJ ces dernières années sont variées et en partie mécaniques : progression du nombre d'actifs grâce à un marché de l'emploi plus favorable – y compris pour les seniors davantage exposés aux arrêts – mais aussi dégradation des conditions de travail au sein des entreprises.
Dans ce contexte, l'information précise des praticiens sur leur pratique courante de prescription d'IJ maladie est une requête partagée. Aujourd'hui, le relevé d'individuel d'activité et de prescriptions (RIAP) adressé trimestriellement apporte peu d'informations. « C'est insuffisant. Si nous avions un document plus détaillé sur l'âge, le profil de patientèle et l'évolution des prescriptions, cela nous permettrait de mieux connaître la pratique et de l'améliorer s'il le faut », explique le Dr Luc Duquesnel.
Pour 2019, le gouvernement a programmé 200 millions d'euros d'économies au titre des indemnités journalières. Mais le comité d'alerte indépendant sur les dépenses maladie n'y croit guère. Dans son avis rendu mi-octobre, il pointe une économie « significative » alors même que « les résultats sont décevants depuis plusieurs années en ce domaine ».
