Un retard diagnostique évitable dans la spondyloarthrite axiale

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Publié le 30/06/2023

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Un tiers des patients souffrant de lombalgies chroniques d’apparition récente, adressés au rhumatologue, ont une spondyloarthrite axiale certaine. La plupart d’entre eux peuvent être diagnostiqués sans équivoque lors de la première évaluation. Quant aux données à dix de la cohorte Desir, elles incitent à s’intéresser aux lésions graisseuses pour le suivi de l’atteinte structurelle.

Prendre en compte à l'IRM les atteintes structurales des articulations sacro-iliaques
Crédit photo : Voisin/phanie

Il existe encore un retard diagnostique important pour les patients atteints de spondyloarthrite axiale (SpAax). C’est ainsi qu’en 2009, la cohorte européenne prospective SpondyloArtritis caught early (Space) a été mise en place afin d’évaluer la prévalence de la SpAax et la fiabilité d’un diagnostic précoce (1), chez les patients atteints de lombalgie chronique (âgés de moins de 45 ans) d’origine inconnue d’évolution récente (entre trois mois et deux ans).

Le bilan diagnostic complet comprenait les caractéristiques de la SpAax, les marqueurs biologiques inflammatoires, la recherche du HLA-B27, les radiographies et l’IRM des articulations sacro-iliaques et du rachis. Seuls les sujets présentant une probabilité accrue d’avoir une SpAax (au moins un critère majeur ou deux critères mineurs pré-spécifiés) étaient éligibles pour le suivi. Les autres patients étaient exclus. À chaque visite, le rhumatologue jugeait la présence ou l’absence de SpAax selon une échelle d’évaluation numérique, allant de zéro (pas du tout confiant) à dix (très confiant).

Vers un diagnostic fiable et précoce

Le critère de jugement principal était la présence d’une SpAax certaine à deux ans, définie comme un diagnostic clinique de SpAax avec un degré de certitude au moins équivalent à sept (suivi complet), ou lors des deux dernières visites disponibles en cas d’absence de consultation à deux ans. Les patients sans SpAax étaient définis comme exempts de maladie à deux ans (avec un degré de certitude ≥ 7, ou ≤ 7 en cas de diagnostic différentiel).

Tous les autres patients ont été considérés comme ayant un diagnostic incertain. Au total, 555 patients atteints de lombalgie chronique d’étiologie indéterminée ont été inclus. Un diagnostic de SpAax définitive a été donné à 175 patients (32 %) à l’inclusion. Il se confirmait encore chez 166 d’entre eux (30 %) à deux ans, soit un tiers des participants. Les jugements diagnostiques restaient relativement stables : après deux ans, seuls 5 % des diagnostics définitifs de SpAax ont été réfutés, tandis que 8 % des patients ont eu un diagnostic définitif de SpAax. La présence d’une sacro-illite détectée par imagerie au départ est apparue comme le meilleur critère discriminant. Ces résultats sont essentiels, car ils suggèrent que la plupart des personnes atteintes de lombalgie chronique récente peuvent être diagnostiquées de manière fiable et précoce, lors de leur première évaluation par un rhumatologue.

Cependant, l’incertitude diagnostique résiduelle a persisté chez 15 % des personnes atteintes de lombalgie chronique. Elle peut être un obstacle à l’initiation d’un traitement. Les évaluations répétées des caractéristiques de SpAax sont essentielles pour un diagnostic clinique définitif.

Considérer les lésions graisseuses

La cohorte Desir, initiée en 2007, permet une analyse de données sur une longue période, chez des patients atteints de SpAax précoce. L’évolution dans le temps des dommages structurels de la maladie est essentielle à considérer, car elle peut refléter la gravité de la maladie. Cette atteinte structurelle peut être évaluée au niveau des articulations sacro-iliaques ou de la colonne vertébrale, sur des radiographies conventionnelles ou une IRM. Les données à dix ans des changements d’imagerie structurelle chez des patients atteints de SpAax précoce (≤ 3 ans) ont été présentées (2). Des radiographies et une IRM des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale ont été obtenues au début de l’étude, puis à un, deux, cinq et dix 10 ans. Les images ont été notées par trois lecteurs centraux formés, ignorant la chronologie.

La présence d’au moins trois lésions graisseuses (ou métaplasies osseuses) était le facteur le plus sensible, prédictif d’une modification structurale chez les patients atteints de SpAax. Les auteurs concluent que les atteintes structurales en IRM des articulations sacro-iliaques, en particulier le nombre des lésions graisseuses, sont importantes à considérer.

(1) Marques ML et al. Abstract OP 0005.
(2) Lopez Medina C et al. Abstract OP0056

Christine Fallet

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