Vers une évolution des recommandations ERS/ATS

ENVIRON 90 % des asthmes sont contrôlés ou « contrôlables » par des traitements conventionnels (corticoïdes inhalés et ß2 mimétiques de longue durée d’action). 10 % sont mal contrôlés malgré ces traitements et pourraient être qualifiés de « sévères ». Pour cela, il faut toutefois bien s’assurer de l’existence d’un traitement approprié des comorbidités, de la bonne observance, du respect des recommandations concernant l’exposition aux potentiels allergènes de l’environnement… La sévérité de l’asthme s’apprécie également dans le temps avec une période d’évaluation et de prise en charge par un spécialiste pendant au moins 3 mois.

Détermination du niveau de contrôle de l’asthme.

La définition actualisée ATS/ERS 2013 est très proche de celle donnée par l’ATS en 2000. L’asthme sévère se distingue d’un asthme modéré par la nécessité d’un traitement avec des doses élevées de corticostéroïdes inhalés (› 1 000 µg de propionate de fluticasone ou équivalent) associé à une autre molécule pour éviter que l’asthme ne devienne « incontrôlé » ou reste « incontrôlé » en dépit du traitement.

La détermination du niveau de contrôle de l’asthme sévère repose sur les symptômes évalués sur 3 mois (ACQ), sur la fréquence des exacerbations sévères (au moins deux cures de corticoïdes par voie systémique supérieure à 3 jours dans l’année précédente), sur la sévérité des exacerbations (au moins une hospitalisation, un séjour en unité de soins intensifs ou une assistance respiratoire mécanique dans l’année précédente), sur une limitation du débit respiratoire (VEMS ‹ 80 % de la valeur théorique). Un seul de ces critères suffit pour définir un asthme non contrôlé.

Dans leur grande majorité, les asthmatiques sévères ne sont jamais complètement contrôlés, malgré les doses élevées de corticostéroïdes inhalés.

Aujourd’hui, des phénotypes associés à l’asthme ont été mis en évidence ainsi que des gènes impliqués dans la susceptibilité à l’asthme, comme l’a expliqué J. Brozek (Canada). « Ainsi, il est probable que cette "nouvelle" définition de l’asthme sévère soit la dernière reposant seulement sur des critères cliniques ». En ce qui concerne le traitement, les experts recommandent de ne pas utiliser de macrolides pour le traitement de l’asthme sévère quel que soit l’âge du patient. L’omalizumab est recommandé en traitement additionnel pour les adultes et les enfants atteints d’asthme allergique persistant sévère, IgE dépendant. Si le patient ne répond pas au traitement au bout de 4 mois, il doit être arrêté. La thermoplastie bronchique demande encore à être évaluée (lire ci-dessous).

D’après la session Hot Topic : ERS/ATS Task Force report on severe asthme.