La normale n’est pas la norme

« AUJOURD’HUI, IL EXISTE un consensus selon lequel les nodules de moins de 4 mm de diamètre ne doivent pas être pris en compte, car ils sont nombreux et peu spécifiques. Cela permet déjà d’éliminer 40 à 50 % des nodules visibles au scanner, explique le Pr Lemarié. Pour ceux de 5 à 10 mm, une surveillance s’impose par un nouveau scanner thoracique à 3, 6 et 12 mois. S’ils grossissent durant ce laps de temps, une exploration s’impose. Cette exploration – par Pet-Scan, fibroscopie bronchique, voire thoracotomie – est justifiée d’emblée pour tous les nodules de plus de10 mm ».

Comment rendre le scanner plus sélectif.

Dans une étude de Van Klaveren (1), des nodules ont été recherchés dans une population de fumeurs, par des scanners répétés chaque année pendant trois ans. Les auteurs ont mesuré la taille des nodules, mais aussi leur volume, ainsi que le temps de doublement de ces nodules. Ils ont ensuite retenu comme critère positif en faveur d’un cancer, les nodules de volume supérieur à 500 mm³ et d’un temps de doublement inférieur à 400 jours. « De cette façon, ils sont arrivés à une sensibilité de 94,6 % et surtout, à une valeur prédictive négative de 99,9 %. Le scanner devient alors beaucoup plus sélectif. Il y a donc moyen d’affiner considérablement le dépistage ».

Faut-il proposer un scanner à tous les fumeurs ?

Si l’on prend la population actuelle des cancers bronchiques que l’on découvre et que l’on traite, la durée de survie à 5 ans est de 15 % en moyenne. « Il s’agit de la première cause de mortalité chez l’homme, la seconde chez la femme après le cancer du sein. Et si la survie est aussi peu importante, c’est bien parce que le diagnostic est trop souvent tardif : il n’y a pas de signe d’appel précoce et dans 80 % des cas, il existe déjà des métastases au moment du diagnostic. À l’opposé, quand on s’intéresse aux séries de patients opérés, les petits cancers T1N0 (moins de 3 cm) sont guéris à 80 %. Améliorer le diagnostic précoce de ces cancers dans une population ciblée – celle des plus de 50 ans ayant fumé au minimum 20 paquets-années et qui n’ont pas arrêté depuis plus de 15 ans – semble donc une voie intéressante», poursuit le Pr Lemarié.

Pour preuve : l’étude NLST, commencée aux Etats-Unis en septembre 2002 par le National Cancer Institute (NCI) avait pour but d’évaluer scanner thoracique comparativement à la radiographie de thorax (à raison d’un examen annuel pendant trois ans) avec comme critère la mortalité spécifique liée au cancer bronchique et la mortalité globale des 53 454 participants (plus de 55 ans, plus de 30 paquets-année). Alors qu’aucun résultat n’était attendu avant 2013, un récent communiqué du NCI faisant part d’une analyse intermédiaire, rapporte une diminution de la mortalité spécifique de 20,3 % et de la mortalité globale de 6,9 %, dans le bras « scanner » par rapport au bras « radiographie de contrôle ». Il ne s’agit que d’une analyse intermédiaire, mais elle soulève la question de l’intérêt du dépistage systématique par le scanner thoracique dans une population ciblée de fumeurs. Doit-on le proposer en France ? Pendant combien de temps ? Autant de questions en suspens…

D’après un entretien avec le Pr Etienne Lemarié, CHU de Tours.

(1) N Engl J Med 2009;361:22-29.