Rechercher d'office l’hypotension orthostatique

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Publié le 25/06/2021

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L'hypotension orthostatique touche 20 à 30 % des patients âgés et elle n'est pas moins grave quand elle est asymptomatique ! Il ne faut donc pas attendre la survenue de symptômes pour la rechercher et la traiter.

Un vertige qui se manifeste dans les trois minutes suivant le passage d'une position couchée à debout
Crédit photo : Phanie

Trouble fréquent, l'hypotension orthostatique se définit par une diminution de 20 mm Hg de la systolique ou de 10 mm Hg de la diastolique, dans les trois minutes suivant le passage d'une position couchée à debout. « Sa prévalence chez les personnes âgées est de 20 % et atteint 30 % dans les Ehpad, précise le Pr Olivier Hanon. Elle est aussi de 30 % chez les patients atteints de troubles neurocognitifs (démence vasculaire, maladie d'Alzheimer…) et en cas de maladie de Parkinson. Inversement, une augmentation de 20 % de la fréquence des troubles neurocognitifs est retrouvée chez les patients présentant une hypotension orthostatique ». Un suivi sur plusieurs années montre que le risque de démence augmente de 40 % en cas d'hypotension orthostatique, et même de 56 % si elle est sévère ou symptomatique. Quant au risque de décès, il s'accroît de 36 %.

Identifier la cause

Une hypotension orthostatique neurogène, liée à un dysfonctionnement du système autonome, est à rechercher en cas de démence, de maladie de Parkinson, de diabète… « Normalement, la fréquence cardiaque doit s'accélérer de plus de 10 à 15 battements par minute lors du passage de la position couchée à la position debout. Si ce n'est pas le cas, c'est le signe d’un problème au niveau du système nerveux autonome », rappelle le Pr Hanon. L'hypotension orthostatique peut aussi être secondaire à une hypovolémie (due à une déshydratation, une insuffisance veineuse, un régime désodé trop strict, une dénutrition) ou à une prise médicamenteuse (surtout de psychotropes, antihypertenseurs ou alphabloquants). Par contre, chez les patients gériatriques, plusieurs causes peuvent se cumuler. « Bien souvent, il y a un peu de déshydratation, d'insuffisance veineuse, de dénutrition, de diabète, quelques psychotropes, deux antihypertenseurs… Or, toutes ces causes doivent être prises en compte ».

Pour un traitement personnalisé

Il faut toujours associer des mesures hygiénodiététiques, les deux principales étant de boire suffisamment (près de deux litres/jour, pas trop le soir) et d'éviter le régime sans sel en dehors d'une hypertension artérielle très sévère avec fraction d'éjection très basse. Il est également utile d’incliner le lit avec la tête en haut, d’encourager une marche quotidienne, de porter des contentions (bas ou chaussettes, voire une ceinture abdominale). Il faut enfin apprendre les manœuvres de secours au patient afin qu’il puisse réagir en cas de malaise : se rasseoir, agripper ses deux mains par les doigts et tirer en les écartant fortement à hauteur du sternum, piétiner (contraction isométrique), boire un grand verre d'eau (réflexe gastrosympathique) …

Deux traitements sont autorisés en cas d'hypotension orthostatique d'origine neurogène : la midodrine (Gutron) qui entraîne une vasoconstriction (contre-indiquée chez les patients coronariens) et la fludrocortisone (Flucortac) qui lutte contre l’hypovolémie (contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque récente sévère). Leur dosage doit être personnalisé pour chaque patient, en augmentant de façon très progressive pour ne pas engendrer d'hypertension artérielle. « On débute soit par la midodrine, soit par la fludrocortisone. Il vaut mieux associer les deux à petites doses, plutôt que de donner une forte dose de l'une ou de l'autre : un comprimé matin et midi de midodrine et un de fludrocortisone, par exemple. Chez nos patients âgés, nous n'arrivons jamais à la dose maximale de trois comprimés de midodrine trois fois par jour (matin, midi et à 16 heures) et deux comprimés de fludrocortisone deux fois par jour », insiste le Pr Hanon.

Par ailleurs, « les anticholinestérasiques administrés chez des patients atteints de la maladie de Parkinson, s'accompagnent d'une réduction de l'hypotension orthostatique », précise le Pr Hanon. Enfin, puisque l'hypotension orthostatique aggrave les troubles cognitifs, la correction de cette hypotension pourrait-elle améliorer la cognition ? « Quelques études menées chez des patients sains ou déprimés sous fludrocortisone, montrent l’existence d’une amélioration des fonctions cognitives : c'est donc une piste à explorer chez nos patients âgés atteints de troubles neurocognitifs », conclut le Pr Hanon.

Nathalie Szapiro